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SERAM 2012 / S-1335
Carcinomatosis peritoneal en TC. Hallazgos y diagnóstico diferencial.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1335
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Oncología, TC, Educación, Neoplasia, Infección, Linfoma
Authors: A. Herrasti Gallego, I. de la Pedraja Gómez-Ceballos, N. Gómez Ruiz, N. Santamaría Guinea, M. D. C. Polidura Arruga; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1335

Revisión del tema

El término carcinomatosis proviene del griego  karkinoma que significa cáncer y –oma que significa tumor, mientras que el término peritoneal proviene de la palabra peritonaion que significa extenderse sobre. El concepto de carcinomatosis peritoneal hace referencia a la diseminación de un tumor maligno dentro de la cavidad abdominal.

 

La carcinomatosis peritoneal es el proceso maligno que afecta con más frecuencia al peritoneo, siendo las neoplasias primarias de la cavidad abdominal como el carcinoma de estómago, colon, ovario o páncreas su origen más frecuente.

 

La TC con contraste es la prueba diagnóstica de elección para el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal siendo una herramienta imprescindible para el estadiaje prequirúrgico y la planificación terapeútica (1-4).

 

Anatomía. Compartimentos peritoneales y flujo del líquido ascítico.

 

El peritoneo es una membrana serosa constituida por una única capa de células mesoteliales que recubre la cavidad abdominal (peritoneo parietal) y los órganos que contiene (peritoneo visceral). Los repliegues peritoneales constituyen los omentos, los ligamentos y el mesenterio, que están formados por una doble capa de peritoneo con vasos, linfáticos, nervios, ganglios y tejido graso en su interior Table 1. La cavidad peritoneal es el espacio virtual localizado entre las capas del peritoneo diferenciando el saco mayor, que constituye la mayor parte de la cavidad y el saco menor (bursa omental), que es una saculación situada por detrás del estómago. Ambos espacios se comunican a través del foramen epiploico (foramen de Winslow).

 

Fig. 1: Esquema Axial de la anatomía compartimental de la cavidad abdominal. ESAD= Espacio Subhepático Anterior Derecho, ESPD=Espacio Subhepático Posterior Derecho, EPAI=Espacio Perihepático Anterior Izquierdo, EPPI=Espacio Perihepático Posterior Izquierdo, ESAI=Espacio Subfrénico Anterior Izquierdo, ESPI=Espacio Subfrénico Posterior Izquierdo. Las líneas discontinuas representan la localización de las imágenes sagitales de las figuras 3 y 4.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

Considerando como referencia los repliegues peritoneales se definen varios compartimentos abdominales comunicados entre sí que resultan útiles para definir la localización de los implantes peritoneales.Table 2 (5-7)

 

Fig. 2: Esquema que representa los compartimentos peritoneales y sus límites anatómicos. Nótese que los recesos pélvicos se comunican con el espacio supramesocólico derecho a través de la gotiera parietocólica derecha. En el lado izquierdo se encuentra el ligamento frenocólico que impide la comunicación. Las líneas discontinuas representan la localización de las imágenes sagitales de las figuras 3 y 4.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

   

Fig. 3: Esquema sagital de la anatomía de la cavidad abdominal en un corte realizado: a) la derecha del ligamento falciforme y b) justo a la izquierda del mismo. ESFD=Espacio Subfrénico Derecho, ESPD=Espacio Subhepático Posterior Derecho, ESAD=Espacio Subhepático Anterior Derecho.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 4: Esquema sagital de la anatomía de la cavidad abdominal en un corte realizado: c) a nivel del ligamento coronario izquierdo y d) a nivel del bazo. EPAI=Espacio Perihepático Anterior Izquierdo, EPPI=Espacio Perihepático Posterior Izquierdo, ESAI=Espacio Subfrénico Anterior Izquierdo, ESPI=Espacio Subfrénico Posterior Izquierdo.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

El movimiento fisiológico del liquido ascítico dentro de la cavidad abdominal está condicionado por la fuerza de la gravedad, que lo dirige en sentido caudal y por la presión negativa generada en el tórax durante la respiración, que lo dirige en sentido ascendente. Este flujo y las peculiaridades anatómicas de la cavidad abdominal permiten comprender las localizaciones más frecuentes de los implantes peritoneales que son: la pelvis, el cuadrante inferior derecho en la inserción de la raíz mesentérica, la  región superior del colon sigmoides y la gotiera parietocólica derecha.  (6-8)

 

Fig. 5: Esquema que representa el flujo del líquido ascítico condicionado por la fuerza de la gravedad y los movimientos respiratorios. Nótense las zonas de color azul oscuro que representan los lugares donde es más probable que se acumule el líquido ascítico y en consecuencia los implantes.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

Se describe cuatro posibles mecanismos de diseminación tumoral a través del peritoneo (6,8,9) :

  1. Diseminación directa a las estructuras peritoneales adyacentes al tumor primario.
  2. Diseminación linfática.
  3. Metástasis embólicas.
  4. Siembra intraperitoneal a través del líquido ascítico.

Hay que tener en cuenta que muchos tumores lo hacen a través de varias vías simultáneamente  y que cualquiera que sea el mecanismo inicial puede haber una siembra intraperitoneal  secundariamente.

 

Hallazgos radiológicos.

 

Los implantes peritoneales son lesiones de partes blandas cuya apariencia es muy variable dependiendo fundamentalmente de su origen, la existencia de necrosis, su localización, la confluencia de las lesiones y los posibles tratamientos previos del tumor primario. 

 

Teniendo en cuenta su atenuación puede clasificarse como lesiones sólidas, quísticas, mixtas y/o calcificadas. Dependiendo de su tamaño y confluencia pueden identificarse como: nódulos, masas, placas y lesiones infiltrantes. La infiltración del omento asociada a una reacción fibrosa da lugar al llamado “epiplón en torta” (“omental cake”, “floating cake”),  la infiltración difusa del mesenterio puede dar lugar a un “mesenterio estrellado” y la infiltración difusa del peritoneo visceral de un asa de intestino delgado origina el llamado “aspecto en teca” que puede condicionar obstrucción intestinal (“íleon congelado”). Los implantes de localización subcapsular en el hígado y bazo originan la apariencia "festoneada" de su superficie. La ascitis neoplásica es un hallazgo frecuente pudiendo ser tanto muy abundante como tratarse de un hallazgo sutil. Hay que tener en cuenta que la existencia de ascitis loculada obliga a descartar una carcinomatosis. Table 3(7,8,10).

 

Fig. 6: Nódulos. Se muestran imágenes en plano coronal y axial donde se identifican, como único signo de carcinomatosis, 2 nódulos localizados en la gotiera parietocólica derecha y en el espacio subfrénico posterior izquierdo (flechas).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 7: Implantes en la pleura visceral. a) Se identifican implantes localizados en el peritoneo visceral de un asa de intestino delgado (recuadro), que puede apreciarse con mayor detalle en una imagen ampliada de un corte contiguo. También se identifican nódulos confluentes en el omento (c).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 8: "Omental cake". Se observa estratificación del omento mayor en relación con “omental cake”. Planos axial (a), sagital (b) y coronal (c). Ejemplo de implantes calcificados en el omento (d)
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 9: Ascitis y masas. Se identifican masas confluentes en el omento y en el fondo de saco rectovaginal con moderada ascitis. a y b imágenes sagitales, c coronal y d axial.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 10: Lesiones quísticas (a y b). Se identifica gran cantidad de ascitis que produce efecto de masa con alteración del contorno hepático y esplénico. Se identifican implantes de naturaleza quística. Ascitis e implantes calcificados (c y d). Se aprecia calcificación de implantes peritoneales que “dibujan” el peritoneo parietal y visceral. Moderada cantidad de ascitis.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 11: Hallazgos menos frecuentes: Infiltración difusa de la pared intestinal. a) Se aprecian una lesión infiltrante que se extienden hacia las asas de intestino delgado. b) Evolución a los 4 meses con infiltración difusa de las asas. c)Implante con fístula a colon derecho.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES
Fig. 12: Hallazgos menos frecuentes: Obstrucción intestinal. Se muestran imágenes de una obstrucción de asa aferente (*)secundaria a implantes en la zona de la anastomosis (flecha).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

Diagnóstico Diferencial.

 

Ninguno de los hallazgos de la carcinomatosis peritoneal es patognomónico. En el diagnóstico diferencial de la carcinomatosis hay que considerar tanto lesiones inflamatorio-infecciosas como lesiones neoplásicas  benignas y malignas.Table 4 (11-14)

 

En la mayoría de los casos se trata de entidades  indistinguibles de la carcinomatosis únicamente mediante la imagen de TC. No obstante, a menudo conocemos de la existencia de un tumor primario en otra localización o tenemos información sobre la afectación de otros órganos, en el caso de las enfermedades sistémicas,  que nos ayudan a elegir el diagnóstico más probable. Además hay que tener en cuenta que los tumores  peritoneales y mesentéricos primarios son entidades muy poco frecuentes siendo por el contrario la carcinomatosis la afectación más frecuente del peritoneo.

 

Describiremos brevemente las características típicas de las entidades que nos encontramos con más frecuencia en la práctica diaria.

 

1. Peritonitis tuberculosa.

 

En ausencia de hallazgos clínicos o pruebas complementarios que sugieran la existencia de la enfermedad de base es imposible distinguirla de la carcinomatosis peritoneal. La presencia de nódulos mesentéricos (> 5mm), irregularidad e infiltración del omento, líneas omentales, esplenomegalia o calcificaciones esplénicas orientan hacia una posible peritonitis tuberculosa.(15) La existencia de mínimo engrosamiento peritoneal con marcado realce y de adenopatías calcificadas o con centro hipodenso son sugerentes de tuberculosis. (16)

Fig. 13: Peritonitis tuberculosa. En el primer caso (a) se aprecia marcado realce peritoneal nodular que es más evidente en el lado derecho (círculo). En el segundo caso (b y c) se objetiva moderada ascitis con marcado realce del peritoneo (flecha), infiltración del mesenterio (*) e infiltración omental (o).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

2. Sarcoidosis Peritoneal.

 

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de origen desconocido que afecta con más frecuencia al pulmón y el sistema linfático. La afectación del peritoneo es rara y se manifiesta con ascitis, engrosamiento peritoneal y múltiples nódulos de partes blandas pudiendo ser indiferenciable de la carcinomatosis.(17, 18)

 

Fig. 14: Sarcoidosis con afectación peritoneal. Se observa estriación del mesenterio y del omento. En este caso también existía afectación pulmonar con micronódulos de distribución perilinfática (flechas).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

3. Hidatidosis peritoneal.

 

La hidatidosis es un zoonosis parasitaria debida al Echinoccocus granulosus. Generalmente da lugar a lesiones quísticas muy características, de localización hepática, siendo la afectación peritoneal casi siempre secundaria. En la mayor parte de los casos no suele plantear problemas diagnósticos, sin embargo en ocasiones  ya sea por su localización en la pelvis, cuando son de gran tamaño o cuando presentan una afectación muy extensa de la cavidad abdominal pueden plantear el diagnóstico diferencial con una lesión tumoral y con implantes quísticos parcialmente calcificados. (18-20)

 

Fig. 15: Hidatidosis peritoneal. Se observa una extensa afectación peritoneal con múltiples lesiones quísticas de pared parcialmente calcificada, algunas con calcificaciones en su interior y septos. a) Imagen en plano coronal, b) y c) imágenes en plano axial.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

4. Pseudomixoma peritoneal.

 

Se trata de una entidad rara que se caracteriza por la presencia de material mucinoso en la cavidad abdominal secundario a la ruptura de un cistoadenoma mucinoso ovárico o gastrointestinal. Da lugar a lesiones hipodensas quísticas de pared fina que pueden condicionar irregularidad de la superficie hepática y esplénica e infiltración mesentérica asociada o no a calcificaciones.(22)

 

Fig. 16: Pseudomixoma peritoneal. Imagen coronal (a) y axial (b y c) donde se identifica una lesión quística de pared fina que ocupa el espacio periesplénico condicionando irregularidad con festoneado de su superficie.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

5. Mesenteritis esclerosante o mesenteritis retráctil.

 

Es una enfermedad idiopática caracterizada por la presencia de masas pseudotumorales en el mesenterio constituidas por cambios inflamatorios, necrosis grasa y fibrosis. Se manifiesta como lesiones bien delimitadas o mal definidas con atenuación de partes blandas o mixta y atenuación grasa. Es característica la presencia del llamado “signo del anillo graso” dado que las lesiones llegan a rodear completamente a los vasos mesentéricos dejando un collar de tejido graso alrededor de los mismos. Producen retracción del mesenterio del intestino delgado dando lugar a la formación de bucles y fijación de asas pudiendo llegar a producir obstrucción intestinal.(12, 21) Hay que diferenciarlo fundamentalmente del tumor carcinoide con afectación mesentérica.

 

Fig. 17: Mesenteritis esclerosante. Imágenes en plano coronal (a-c) donde se identifica una lesión mesentérica infiltrante con áreas nodulares. Se observa afectación del duodeno (d) y dilatación del colédoco (flecha). Imágenes en plano axial (d-e) de otro caso donde se observa una extensa infiltración del mesenterio. Se puede apreciar el “signo del anillo graso” alrededor de los vasos mesentéricos. El tumor produce obstrucción de la vía urinaria y dilatación de numerosas asas de intestino delgado (*). u=uréter, p=pelvis renal.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

6. Linfomatosis Peritoneal.

 

La afectación peritoneal por linfoma es poco frecuente y menos aún que se trate de la manifestación inicial de la enfermedad. Se cree que es mas frecuente en el subtipo de LNH Linfoma B de células grandes.

Se describen como hallazgos más frecuentes en la linfomatosis la presencia de: engrosamiento peritoneal, ascitis, masas omentales y mesentéricas, así como organomegalia. También es frecuente encontrar adenopatías retroperitoneales, masas infiltrantes en el mesenterio y afectación del hígado, bazo y riñones. Pueden llegar a rodear completamente los vasos mesentéricos hallazgo conocido como el “signo del sándwich” (9, 23) 

 

Fig. 18: Linfomatosis peritoneal 1. Imágenes en planos axial (a-b) y coronal donde se objetiva una masa infiltrante con mayor afectación de la raíz mesentérica y gotiera parietocólica derecha. Se identifican imágenes nodulares mejor definidas próximas a los vasos mesentéricos en probable relación con adenopatías. Nótese la presencia de un nódulo en la región umbilical y el “signo del sándwich”. d) Imagen axial de otro caso con hallazgos más sutiles. Se puede apreciar la existencia de engrosamiento peritoneal en ambas gotieras e infiltración del omento.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

Fig. 19: Linfomatosis Peritoneal 2. Otro caso donde se identifica una gran masa centrada en la región gástrica que infiltra los espacios perigástrico, subhepático posterior izquierdo y el saco menor (a). La masa se extiende al omento dando lugar a "omental cake" (b). Se observa abundante ascitis en la pelvis con realce peritoneal (c).
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

7. Liposarcoma

 

Se trata de un tumor maligno de origen mesenquimal. En el retroperitoneo es el segundo tumor primario maligno más frecuente siendo raros los liposarcomas primarios mesentéricos y peritoneales.  En la TC se identifica como una lesión con un componente de atenuación grasa y lesiones sólidas en proporción variable en función de los subtipos histológicos. (7,14)

 

Fig. 20: Liposarcoma. Reconstrucciones en plano sagital (a) y coronal (b) e imágenes axiales (c-d) donde se identifica una lesión infiltrante con tejido graso y múltiples nódulos con afectación retroperitoneal, mesentérica y omental. Nótese la existencia de un nódulo en el espacio perirrenal izquierdo (b) y otro en la región umbilical (c). Se objetivan cambios postquirúrgicos con imágenes densas que corresponden al material de sutura.
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES

 

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