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SERAM 2012 / S-1233
Enfermedad Pulmonar Cavitada
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1233
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Patología, Cavitación, TC-Alta resolución, TC, , Tórax
Authors: L. A. Rocha Barreto, R. Hernandez Caler, M. Uzquiza Sanmartin, A. Urquia, L. Adrián Lozano, E. Cordoba Moncada; Burgos/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1233

Revisión del tema

I. DEFINICION: Según la Fleischner Society, una cavidad se define como “un espacio lleno de gas dentro de una zona de consolidación pulmonar o dentro de una masa o nódulo, producida por la expulsión de una parte necrótica de la lesión a través del árbol bronquial”. Radiográficamente corresponde a una radiolucencia dentro de una consolidación, nódulo o masa rodeado de una pared de grosor variable. Puede contener o no nivel líquido-aire.

 

 

II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS 

 

 

Neoplásicas

    Carcinoma broncogénico

    Metástasis

    Linfomas

 

Infecciosas

    Bacterianas: S.aureus, gram -, neumococo, micobacterias…

    Fúngicas: Aspergilosis, histoplasmosis, mucormicosis,

    criptococosis, P.jiroveci…

    Parasitarias: Hidatidosis, amebiasis, paragonimiasis…

 

Inmunológicas

    Granulomatosis de Wegener

    Artritis   reumatoide

    Sarcoidosis

 

Tromboembolismo

 

Embolismo Séptico

 

Características usadas para el diagnóstico diferencial:

 

- La característica más útil para diferenciar etiología maligna vs no maligna es el grosor máximo de la pared de la cavidad:

    - <4mm (94% benigno)

    -  5-15mm (60% benigno, 40% maligno)

    - >15mm (90% maligno)

 

- El grosor de la pared de la cavidad no se correlaciona bien con distinguir entre diferentes causas infecciosas.

 

- La nodularidad o irregularidad de la pared interna de la cavidad sugiere neoplasia. Mientras que una pared interna lisa se relaciona más con una causa benigna.

 

- La presencia de márgenes bien definidos, engrosamiento bronquial, nódulos satélites, consolidación y opacidades en vidrio deslustrado se asocian con procesos benignos.

 

- La cavitación es muy rara en infecciones víricas pero puede presentarse con igual frecuencia en infecciones bacterianas, micobacterianas y fúngicas.

 

- La localización de la lesión y la presencia de nivel aire-líquido no ayudan a diferenciar proceso maligno vs benigno.

 

III. PRINCIPALES CAUSAS DE CAVITACION

 

A. Enfermedades Malignas

 

1. Carcinoma Broncogénico (Fig.1 y 2)

Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC).

Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en adenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinoma de células pequeñas. Se asocia a sobre-expresión del EGFR.

Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo libre de enfermedad)

Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma o sarcoma de Kaposi, también pueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).

Frecuente coexistencia de neoplasia e infección.

 

2. Metástasis (Fig.3):

Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis.

Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y cuello (69% de las metástasis cavitadas).

Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.

Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas (adenoca de TGI y sarcomas).

La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores.

 

B. Infecciones

 

1. Neumonías necrotizantes (Fig. 4 y 5)

 

Raro en neumonías adquiridas en la comunidad. Ocasionalmente en neumonías por S.pneumoniae y H.influenzae, sobre todo si se asocia a bacteriemia y empiema/derrame paraneumónico (hasta un 20%).

    

K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa. Produce consolidación pulmonar, seguido de aparición de pequeñas cavidades, que pueden coalescer a una gran cavidad y producir gangrena pulmonar.

Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares (TC)

 

S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema. Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) y formación de neumatoceles.

 

2. Absceso pulmonar (Fig. 6 y 7)

 

Es producido por aspiración de bacterias anaerobias y microaerofílicas de la flora oral y es frecuentemente polimicrobiano.

 

Hallazgos radiológicos:

 

- Afecta más a los segmentos declives:

     Pacientes encamados:  Segmentos posteriores de los lóbulos

     superiores o segmentos  superiores de los lóbulos inferiores.

     Pacientes ambulatorios: Lóbulos inferiores o LMD

 

- Uni o bilateral; afecta más frec. al pulmón derecho.

- Inicialmente cavidad llena de líquido que puede simular una masa

- Cavidad esférica de paredes gruesas con pared interna irregular y

   nivel aire-líquido frecuente.

- Opacificación pericavitaria.

- Frecuentemente acompañada por empiema.

 

3. Infecciones bacterianas infrecuentes

Actinomicosis

Nocardia

Rhodococcus

 

Son infecciones raras que pueden producir cavitación en un alto procentaje (hasta 80%).

 

4. Infecciones Micobacterianas

 

Mycobacterium tuberculosis

La cavitación se produce en la TB de reactivación.

Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:

Rx de Tórax:

Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical y posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.

Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.

 

TC:

Pequeños nódulos centrolobulillares, opacidades y ramificaciones

     lineales o nodulares (árbol en gemación), áreas de consolidación

     parcheadas y cavitación.

 

- Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos y en pacientes VIH+

- La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.

- La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de negativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento.

- Otras micobacterias que producen enfermedad pulmonar cavitada:

M.avium complex y M.kansasii.

 

5. Infecciones fúngicas

 

Aspergilosis

 

La enfermedad pulmonar es principalmente causada por Aspergillus fumigatus

 

Incluye 4 entidades clínicas:

1. Aspergiloma

2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA)

3. Aspergilosis crónica necrotizante o aspergilosis semi-invasiva

4. Aspergilosis invasiva (invasiva de vías aéreas y angioinvasiva)

 

Solo la ABA no se asocia a cavitación.

 

 

- Aspergiloma (Micetoma) (Fig. 8)

 

Es la forma saprofítica. Se produce infección sin invasión tisular.

Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB, aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias,

quistes bronquiales, bullas, neoplasias o infartos pulmonares y está

compuesto por hifas, células infamatorias, fibrina y detritos tisulares.

 

Aspecto radiológico:

- Masa sólida con densidad de tejidos blandos dentro de una cavidad.

- Está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo (signo del menisco o de la semiluna). Es generalmente móvil.

 

Otras causas del signo del menisco: Aspergilosis angioinvasiva, quiste 

hidatídico, y raramente TBC, absceso pulmonar, Ca broncogénico, hematoma y neumonía por P.carinii.

    

- Aspergilosis semi-invasiva (A. crónica necrotizante)

 

Proceso secundario a la invasión local de Aspergillus. La progresión es lenta y va de semanas hasta meses siendo inusual la angioinvasión o la diseminación hacia otros órganos.

 

Hallazgos radiológicos:

     - Áreas de consolidación con o sin engrosamiento pleural, y múltiples

       áreas nodulares

     - Cavitación en casi todos los casos, principalmente en LS.

 

- Aspergilosis angioinvasiva

 

Afecta a pacientes con inmunosupresión severa y neutropenia.

Histológicamente: Invasión y oclusión de arterias pulmonares pequeñas y medianas por hifas.

 

Hallazgos radiológicos:

- Nódulos rodeados por un halo de atenuación en vidrio

  deslustrado («signo del halo»), signo inespecífico.

- Áreas de consolidación cuneiformes con base en la pleura   (infartos hemorrágicos).

- La cavitación ocurre más adelante (1-2 sem). El inicio de la cavitación viene precedido por el «signo del menisco», generalmente  tras inicio del tratamiento y concomitante con la resolución de la  neutropenia.

 

6. Infecciones Parasitarias

 

- Hidatidosis (Fig.9)

 

Infección por Echinococcus granulosis. Se adquiere por ingestión de alimentos contaminadas por heces fecales que contiene el parásito. Los

órganos principales infectados son el hígado (75%) y pulmón (15%).

 

Apariencia radiológica:

 - Masa homogénea redondeada u ovalada, preferentemente en los

   segmentos posteriores de los LLII.

 - Rotura parcial de la pared del quiste con comunicación

   bronquial. Es la disección entre periquiste y endoquiste (signo

   del menisco).

 - Rotura total produce expulsión del contenido (vómica) y  

   penetración de aire dentro de la cavidad con despegamiento de la

   membrana del endoquiste (signo del camalote o nenúfar).

  

C. Embolismo  pulmonar:

 

Generalmente por embolismo de un trombo desde los MMII o la pelvis. Pero también puede haber embolismo tumoral, graso (traumatismo), aéreo, séptico, liq. amniótico y sustancias extrañas (talco).

 

El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2,7-7% (Rx tórax) y en hasta 32% (CT) de los infartos. La localización es periférica. 

La cavitación tras TEP se observa a los 2- 63 días y suele ser aséptico. La sobreinfección es común, especialmente por Clostridium sp., causando neumonia necrotizante cavitada.

 

D. Embolismo Séptico (Fig. 10)

 

Suele producirse como consecuencia de la infección de un foco séptico originado en el territorio venoso o en las cavidades cardíacas derechas.

 

Factores predisponentes:

Uso de drogas endovenosas y tromboflebitis séptica, material protésico infectado, como catéteres infectados, cables de marcapasos y válvulas protésicas en el corazón derecho (endocarditis).

 

Apariencia radiológica típica:

 

- Nódulos mal definidos localizados en la periferia pulmonar.

- Tendencia a afectar más los lóbulos inferiores (gravedad, flujo

   sanguíneo).

- Lesiones subpleurales triangulares que realzan tras administrar contraste.

 

Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC.

 

«Feeding vessel sign» (60-70%): distintos vasos se dirigen al centro del nódulo. Sugiere embolo séptico pero también se puede ver en otras condiciones (metástasis hematógenas, nódulos hemorrágicos, vasculitis).

 

Frecuentemente hay derrame pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares

 

 

E. Enfermedades Inflamatorias

 

1. Granulomatosis de Wegener (Fig. 11)

 

Vasculitis autoinmune sistémica que casi siempre afecta los tractos respiratorios superior e inferior, y glomerulonefritis.

 

Hallazgos radiológicos:

 - Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples

   y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular,

   con cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas.

 

 - Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado.

    Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.

 

 - Compromiso de bronquios y luz traqueal con engrosamiento

    nodular o liso de la luz bronquial o traqueal, incluso pudiendo

    producir estenosis significativa.

 

2. Sarcoidosis (Fig. 12)

 

Afectación pulmonar en >90%.

 

Se caracteriza por adenopatías hiliares y mediastinicas con o sin anormalidades parenquimatosas; nódulos pulmonares que tienden a distribuirse a lo largo de la trama broncovascular, septos interlobares, cisuras mayores y regiones subpleurales. Hay cavitación ocasional (6,8%).

 

 Otros hallazgos: fibrosis, engrosamiento pleural, y opacidades en

 vidrio deslustrado.

 

3. Enfermedades Reumatológicas

 

Las cavidades pulmonares son menos frecuentes en otras enfermedades autoinmunes (Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Espondilitis Anquilopoyética): Si se presentan suelen ser secundarias a infección.

 

Cualquier cavidad en un paciente tratado con inmunosupresor debe investigarse exhaustivamente (riesgo de neoplasia).

 

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