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SERAM 2012 / S-0802
Evaluación radiológica de la osteocondrosis intervertebral
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0802
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: , TC, RM, Radiografía convencional, Hernia
Authors: C. Corbella Sala1, A. Elías Mas1, A. Marin Canete2, J. L. Dolz Jordi1, M. De La Hoz Polo1, J. M. díaz castella1; 1Terrassa/ES, 2Sant Boi de Llobregat/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0802

Revisión del tema

El 95% de las lumbalgias son mecánicas y ceden con tratamiento sintomático antes de que sea necesario disponer de una prueba de imagen avanzada.
La etiología del dolor como síntoma de enfermedad degenerativa es compleja y puede originarse en cualquiera de los elementos que integran la unidad disco-vertebral (en los huesos, ligamentos, músculos, nervios, discos intervertebrales y musculatura paravertebral).

Es frecuente encontrar cambios degenerativos en exploraciones radiológicas del raquis en pacientes asintomáticos, por lo que es imprescindible la correlación clínica para determinar la importancia de los hallazgos radiológicos.

 

DATOS GENÉRICOS A RECORDAR

  • Factores mecánicos,traumáticos, nutricionales y genéticos juegan un papel indiscutible en la cascada de la degeneración discal.
  • Es importante usar terminología  fidedigna y reproducible  para describir anormalidades morfológicas.
  • La etiología del dolor de la enfermedad degenerativa es compleja .
  • La percepción del dolor es  subjetiva y el grado de tolerancia ante el mismo es diferente para cada individuo.
  • El valor pronóstico que puede dar la imagen es confusa por la alta prevalencia de cambios morfológicos en pacientes asintomáticos.
  • Imprescindible la correlación clínica para determinar la importancia de las anormalidades radiológicas encontradas.

El término “degeneración” es, generalmente, de uso y aplicación indiscriminados frente a cualquier cambio que ,por imagen,se aleje de la estricta normalidad.En cada una de las llamadas unidades funcionales del raquis existen estructuras de composición muy distinta (cartílago, hueso, sinovia, ligamentos) que con la edad sufrirán procesos degenerativos.El grado de participación de cada una de estas estructuras en la génesis del dolor lumbar se debe valorar de forma precisa.

 

CONSIDERAMOS “ Unidad funcional del raquis”  al conjunto formado por:

  • dos cuerpos vertebrales
  • el disco intervetebral (articulación cartilaginosa)
  • dos articulaciones interapofisarias (articulación sinovial)
  • ligamentos 
  •  musculatura subyacente.

 

La afectación de uno de los elementos de la unidad funcional propiciará una alteración biomecánica que facilitará la futura degeneración del resto de sus componentes, y también de los espacios (o unidades funcionales) adyacentes.

 

Según el tipo de articulación afecta , las enfermedades degenerativas se clasifican en:

 

1)Articulación  cartilaginosa (intervertebral):

  • Condrosis/Osteocondrosis intervertebral
  • Espondilosis deformans

2)Articulación sinovial apofisaria:

  • Osteoartritis/ Osteoartrosis
  • Quiste sinovial

3)Articulación fibrosa y entesis:

  • Hiperostosis idiopática difusa (DISH)
  • Osificación del ligamento espinal
  • Enfermedad de Baastrup

 

Las complicaciones de las enfermedades degenerativas se clasifican en:

 

4)Anomalías de alineación

  • Inestabilidad segmentaria
  • Lisis/listesis
  • Cifosis/escoliosis

 

5)Desplazamiento del disco intervertebral

  • Anterior
  • Superior /Inferior( hernia de Schmörl )
  • Posterior (lateral,foraminal,extraforaminal).

 

6)Estenosis espinal

  • Congénita
  • Adquirida

 

Dependiendo de los elementos que configuran la unidad funcional , tendremos diferentes manifestaciones clínicas del dolor. Podemos estar delante del dolor discogénico, radicular, facetario o sintomatología de cauda equina. Pero es muy habitual tener en las consultas , pacientes con dolores de origen mixto y dolores inespecíficos de origen incierto.

 

A continuación desarrollamos cada uno de las patologías anteriormente mencionadas.

 

 

ARTICULACIÓN CARTILAGINOSA (intervertebral):

Fig 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8

 

La articulación mayor  de la columna es el disco intervertebral,asiento de toda la cascada degenerativa del raquis.

 

Los principales componentes de las articulaciones cartilaginosas son:

  • el núcleo pulposo
  • el anillo fibroso
  • los platillos cartilaginosos.

 

El aporte vascular que lleva sangre al platillo y al disco en niños y jóvenes se atrofia entre los 8-12 años.

 

Envejecimiento normal=Espondilosis deformans  

  • El tejido fibroso remplaza la matriz mucoide
  • Altura y márgenes discales preservados.
  • Hiposeñal centrodiscal en SE-T2
  • Moderado bulging en el adulto
  • Discreta presencia de aire en la periferia
  • Osteofitos marginales antero-lateral

 

Degeneración  patológica=Osteocondrosis intervertebral

  • Fisuras radiales del annulus
  • Erosión de plataformas con osteosclerosis y reacciones crónicas de la médula ósea (Modic)
  • Reducción espacio discal
  • Bulging discal
  • Osteofitos multidireccionales
  • Gran cantidad de aire centrodiscal
  • Osteofitos posteriores

 

ARTICULACIÓN SINOVIAL (interapofisaria):

Fig 9 y 10

 

El mecanismo del dolor facetario es por compresión de las raíces nerviosas o por irritación directa de las fibras que rodean la sinovial y la cápsula articular.

El dolor facetario se debe a la inestabilidad del segmento afecto (por el adelgazamiento del cartílago hialino y la sagitalización de las facetas), a  la sinovitis inflamatoria y a la artrosis degenerativa de la articulación.

 

Signos por TC:

 

  • Osteofitos de facetas
  • Esclerosis subcondral de facetas
  • Reducción del espacio articular:
  • Signo del vacío intrarticular

Signos por RM:    

                            

  • Hipertrofia de carillas articulares por los osteofitos
  • Líquido intrarticular
  • Quistes sinoviales
  • Mejor visualización de la estenosis foramilar o de recesos que se produce por la osteoartrosis facetaria

 

ARTICULACIÓN FIBROSA Y ENTESIS. DEGENERACIÓN LIGAMENTOSA.

Fig 11 y 12

 

Las alteraciones degenerativas pueden ser  evidentes en varios  ligamentos del raquis. Como los ligamentos son ricos en fibras nerviosas, se asocian a DOLOR.      

           

Los ligamentos del raquis constan de:

 

  • Ligamento longitudinal anterior (LLA)y posterior (LLP).
  • Ligamentos amarillos o flavum .
  • Ligamentos interespinosos e intertransversos.

 

ALTERACIONES DE LA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL 

Fig 13

 

 La degeneración de la musculatura paravertebral, sobretodo del multifidus y del  interespinalis, puede estar causada por mecanismos autotraumáticos neuromusculares (rutura o avulsión de las inserciones de los músculos, denervación traumática de los músculos interespinales). Por TC y RM   valoramos la densidad  o señal del músculo y el grado de degeneración grasa .

 

 

COMPLICACIONES

 

1- ALTERACIONES EN EL ALINEAMIENTO

 

- INESTABILIDAD SEGMENTARIA

Para la detección de las inestabilidades segmentarias (adelantamiento o retroceso de un cuerpo vertebral sobre otro)  se usa normalmente la  radiografía simple de perfil en posición neutra y en flexo-extensión.

 

- ESPONDILOLISTESIS ANTERIOR/POSTERIOR DEGENERATIVA

La  Espondilolistesis Degenerativa (espondilolistesis tipoIII) se define como el desplazamiento anterior de una vértebra lumbar sobre la inmediatamente inferior en presencia de un arco posterior intacto y asociada a osteoartrosis de articulaciones interapofisarias.

 

- ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA

Fig 14

  • Tipo III
  • Más frecuente en mujeres >50 años
  • Nivel L4-L5
  • No hay defecto de la pars interarticularis
  • Sagitalización de carillas articulares
  • No hay aumento del diámetro AP canal

 

- ESPONDILOLISTESIS ITSMICA

Fig 15

  • Tipo II
  • Gente joven
  • Defecto de pars intearticularis
  • Frontalización de carillas articulares
  • Aumento del diámetro AP canal
  • Pseudoprotusión discal

 

 

- CIFOSIS Y ESCOLIOSIS

Es frecuente ver cifosis en ancianos y puede ser secundario a osteoporosis o a degeneración discal. Es más frecuente en la  parte medial y anterior de la columna dorsal.

La escoliosis lumbar progresa lentamente.

 

 

DESPLAZAMEINTOS DISCALES.  HERNIAS.

 

2.1HERNIA-PROTUSIÓN ANTERIOR

 

Se forman a partir de fisuras o desgarros anteriores del annulus, responsables a la larga de la espondilosis deformans.

 

2.2 HERNIA DE SCHMÖRL

Fig 16

 

La presencia de osteocondrosis y el deterioro de la palca terminal endocondral facilitan el desplazamiento del nucleo pulposo hacia el cuerpo vertebral, generando los nódulos cartilaginosos de Schmörl. Este proceso es doloroso.

En pacientes mayores estos tipos de hernias pueden estar aisladas pero en gente joven las podemos encontrar en el contexto de la enfermedad de Scheuermann.

 

 

  • 2.3HERNIA-PROTUSIÓN POSTERIOR O POSTEROLATERAL

Fig 17, 18 y 19

 

Son de gran trascendencia clínica por las relaciones nerviosas.

Existe  la “ASSRDisc Nomenclature” (Forces of North American Spine Society,American Society of Spine Radiology,American Society of Neuroradiology) donde se definen todos los conceptos de la patología discal.            

               

- En el PLANO AXIAL, según como se expande el disco , podemos hablar de:

  • Hernia discal se define como un desplazamiento localizado <50% de la circunferencia discal. Puede ser focal (<25%) o de base ancha (25-50%). Si el fragmento herniado aún está cubierto por el annulus (adopta una forma de cúpula llamada dome-shape) la nomenclatura americana lo llama “protudec disc”  
  • “Bulging”o protusión discal (simétrica o asimétrica) se define como desplazamiento de igual o más de 3mm sobre el 50-100% de la circunferencia disco-vertebral.No tiene forma herniaria.Puede causar compresión radicular en combinación con estenosis central de canal o de receso lateral.

 

- En el PLANO SAGITAL, podemos hablar de :

  • Hernias subligamentosas
  • Hernias extruidas craneal o caudalmente
  • Hernias migradas o fragmentadas                                  

Disco extruido es aquel aquel que pasa a través las fibras rotas del annulus , adopta morfología de seta y es más grande que una hernia normal.

Es  importante diferenciar las hernias contenidas por el annulus de las extruidas , es porque frecuentemente las contenidas son asintomáticas y las extruidas sintomáticas.

 

                           

ESTENOSIS  DE CANAL  RAQUIDEA  (DEGENERATIVA)

 

Clínicamente se manifiesta como claudicación neurogénica y el diagnóstico diferencial es con la claudicación vascular.

 

DATOS A RECORDAR para la lectura radiológica

  • Las medidas son aproximadas, sólo sugestivas,y en muchos casos no son necesarias.
  • Es  un mecanismo  DINÁMICO influenciado por la bipedestación y el decúbito. Los diferentes elementos del raquis pueden contribuir a cambiar el tamaño del canal.

 

ESTENOSIS CENTRAL DEL CANAL

Fig 20

  • Causa principal degenerativa
  • Gente mayor o de mediana edad
  • Más fecuente en L4-L5 , L5-S1
  • Nivel crítico lumbar < 10 mm

 

 

ESTENOSIS DEL RECESO LATERAL

Fig 21

 

La marcada osteoartritis degenerativa de las articulaciones interapofisarias es  la causa  principal de la estenosis de los recesos laterales, reduciendo su diámetro anteroposterior.

 

 

 ESTENOSIS FORAMINAL. Dolor radicular.

Fig 22 y 23

 

Entre las causas de la estenosis foraminal encontramos:

Las  hernias (no hay que confundir una hernia extruida foraminal con una doble raíz conjunta)

  • Osteofitos vertebrales
  • Osteofitos de facetas
  • Fibrosis posquirúrgica
  • La listesis

 

En muchas ocasiones la causa es múltiple y pueden coexistir diferentes tipos de estenosis.

 

 

ARTROPATIA DEGENERATIVA DE  LA COLUMNA CERVICAL

Fig 24 y 25

 

El segmento cervical del raquis presenta una anatomía diferente , con unas particularidades propias:

 

  • Las articulaciones de Luschka o uncovertebrales.
  • La proximidad  entre el disco y la médula

Los hallazgos por TC de la uncoartrosis son:

  • Proliferación osteofítica de las apófisis unciformes
  • Disminución del espacio articular
  • Esclerosis ósea de los márgenes articulares
  • Estenosis foraminal

Además de los otros cambios degenerativos comunes con el resto del raquis:

  • Gas intrarticular,intraoseo o discal
  • Erosiones óseas debido a la patología degenerativa
  • Ostofitos o barras óseas posteriores que improntan en el  espacio epidural

Existe una esala de gradación según Pathria et al (basado en estudios de imagen) :

  • Grado 0. Normal
  • Grado I :leve pinzamiento e irregularidad de la articulación
  • Grado II: moderado pizamiento articular,irregularidad de facetas,esclerosis y formación osteofítica
  • Grado III: severos cambios degenerativos con pérdida total articular,esclerosis

Los hallazgos que valoramos por RM són:

  • Hernias discales blandas o duras (  barra discoartrósica)
  • Desgarros anulares
  • Estenosis de canal raquídeo y de forámenes
  • Signos de mielopatia(se valora en SE-T2 como focos de hiperseñal intramedular).
  • Señal de los cuerpos vertebrales (gradación Modic).

ESTENOSIS DEL CANAL  CERVICAL. CLÍNICA DE MIELOPATÍA

Fig 26

 

El diámetro normal del canal espinal cervical a la Rx desde la linea espinolaminar a la pared posterior del cuerpo vertebral es 17±5 mm.

Nivel crítico es < 14 mm (en segmento de C4-C7).

La RM es la única técnica que valora la mielopatía (no la TC), en las secuencias SE-T2 y STIR.

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