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SERAM 2012 / S-0801
Patología Infecciosa de la Cavidad Oral y el Cuello
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0801
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Cabeza y cuello, TC, Infección, Absceso
Authors: O. Assing Hernández, M. Ballesta Moratalla, J. Pamies Guilabert, R. M. Viguer Benavent, P. Palacios Moya, J. J. Arango Arroyave; Valencia/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0801

Revisión del tema

El cuello corresponde a un área anatómica cilíndrica, que conecta la cabeza con el tronco, su límite superior lo constituye un plano imaginario que va paralelo a la base del cráneo y el inferior se extiende hasta el opérculo torácico . Pese a ser, proporcionalmente al resto del cuerpo, una zona de muy pequeño tamaño, se considera una región compleja dado que contiene múltiples estructuras y espacios en una corta extensión.

 

Son muy diversos los grupos de patologías que pueden afectar la región cervical, dentro de ellos  la patología infecciosa representa un motivo frecuente de solicitud de pruebas radiológicas tanto en la urgencia como en  la práctica programada diaria, por ello se hace necesario un adecuado conocimiento de la anatomía de estas regiones, así como de las características radiológicas de las entidades que afectan más frecuentemente a estas áreas, lo que permitirá aportar una mejor y más útil información diagnóstica, con el objeto de optimizar el manejo final del paciente.

 

RECUERDO ANATOMICO:

El cuello presenta una división anatómica topográfica de superficie y una profunda.

 

a. TRIANGULOS ANATÓMICOS CERVICALES:

En la anatomía de superficie, el cuello se divide por el músculo esternocleidomastoideo en un triángulo anterior y uno posterior, a cada lado de la línea media (Fig. 1).

 

 

TRIANGULO ANTERIOR:

  • LIMITES:

- Superior: Borde del cuerpo de la mandíbula.

- Medial: Línea media del cuello.

- Posterolateral: Borde anterior del esternocleidomastoideo.

 

  • COMPARTIMENTOS: el hueso hioides sirve de límite entre dos compartimentos en el triángulo anterior (Fig. 2).

- SUPRAHIOIDEO:

* Submentoniano: espacio único delimitado entre el vientre anterior del músculo digástrico derecho e izquierdo y el hueso hioides, por encima del músculo miloihoideo (Fig. 3)

* Submandibular: espacio par, delimitado entre el vientre anterior y posterior del músculo digástrico y la rama mandibular, por debajo del músculo miloihoideo (Fig. 3)

 

- INFRAHIOIDEO:

Localizado entre el borde inferior del hueso hioides (superiormente), el borde medial del ECM (posterolateralmente) y la línea media del cuello (medialmente). Este espacio está dividido por el vientre superior del músculo omohioideo en dos espacios, a cada lado de la línea media:

* Muscular: localizado por debajo del vientre superior del músculo omohioideo, entre el borde anterior del ECM y la línea media cervical.

* Carotídeo: localizado por encima del vientre superior del músculo omohioideo entre éste y el vientre posterior del músculo digástrico.

 

TRIANGULO POSTERIOR:

  • LIMITES:

- Anterior: Borde posterior del ECM.

- Posterior: Borde anterior del músculo trapecio.

- Inferior: Borde superior de la clavícula.

 

  • COMPARTIMENTOS: El vientre inferior del músculo omohioideo lo divide en 2 compartimientos pares.

* Laterocervical: por encima del músculo omohioideo y posterior al ECM.

*  Supraclavicular: entre el músculo omohioideo y la clavícula.

 

b. ANATOMIA DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS CERVICALES: 

El cuello contiene, dos fascias:

* Fascia superficial: por debajo de la piel y el tejido celular subcutáneo cervical, rodenando la cara externa del músculo platisma del cuello.

* Fascia profunda: que yace inmediatamente por debajo de la fascia superficial, rodeando la musculatura del cuello, ésta a su vez se subdivide en tres hojas:

         - Capa Superficial.

         - Capa Media.

         - Capa Profunda.

Estas hojas, servirán de límite para los diferentes espacios, tanto en la región supra como infrahioidea (Fig. 4 , Fig. 5).

 

 

PROTOCOLO DE ESTUDIO POR TC:

La TC multicorte con contraste intravenoso se ha patentado como la técnica de elección en el abordaje diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de patología infecciosa de la cavidad oral y la región cervical, independientemente del área anatómica a estudio, esto, gracias a la rapidez en la ejecución de esta prueba y a la accesibilidad que se tiene a la misma en la mayoría de los centros.

El protocolo estándar de TC para el estudio de la región cervical  utilizado en nuestro centrode incluye el empleo de 60 ml  de contraste iodado intravenoso, administrados a una velocidad de 2.5ml/seg (Con contrastes de 400 mg/ml de Iodo), con un retraso de 55 segundos. El paciente ha de encontrarse en decúbito supino con los brazos extendidos a los lados del cuerpo, debiendo incluirse en el estudio el área comprendida entre el borde superior del peñasco y el borde superior del manubrio esternal , así como el área paravertebral y nucal. Es importante recordarle al paciente la necesidad de realizar movimientos respiratorios suaves y no deglutir durante el tiempo de adquisicón de las imágenes, para evitar al máximo artefactos de movimiento derivados de estas acciones. El postproceso de las imágenes incluimo reconstrucciones MPR coronales y axiales con ventana de partes blandas y hueso, con un grosor de corte de 2-3 mm. 

 

CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL Y EL CUELLO:

De forma didáctica se clasificarán las infecciones de la cavidad oral y el cuello según el espacio en el que se localicen en:   

  1. Infecciones de la cavidad oral y el suelo de la boca:
    • Absceso periodontal.
    • Angina de Ludwing.
  2. Infecciones suprahioideas:
    • Sialoadenitis.
    • Absceso sublingual.
    • Absceso submandibular.
    • Absceso periamigdalino.
  3. Infecciones del cuello supra e infrahioideo: este tipo de infecciones afectan espacios que se localizan indistintamente tanto en las regiones supra como infrahioideas, entre estas pueden enumerarse:
    • Absceso parafaríngeo.
    • Absceso retrofaríngeo.
    • Linfadenitis cervical.

Infecciones de la cavidad oral y el suelo de la boca:

  •       Absceso periodontal:

Clínicamente se manifiestan por aumento de volumen, dolor, calor y rubor facial, que pueden acompañarse de disfagia y disfonía. Cuando se originan en el 2º y 3º molar pueden extenderse al espacio submandibular mientras que los que se presentan en los dientes más anteriores tienden a difundir al espacio sublingual.

En el TC podemos identifica, en las ventanas óseas,  dehiscencia de la cortical del hueso de la cara mandibular dental de la pieza comprometida, estas áreas estarán en relación con colecciones líquidas hipoatenuadas con un  realce en anillo de sus rebordes, visibles en las ventanas de partes blandas.

Puede visualizarse también aumento en la atenuación de la musculatura y/o de las partes blandas de la región oral o facial, en relación con miositis y/o celulitis secundarias.

El TC permite además descartar extensión del absceso a compartimentos cervicales o asociación de complicaciones como osteomielitis mandibular (actualmente poco frecuente),  angina de Ludwig o mediastinitis necrotizante descendente.

  • Angina de Ludwing:

Es una celulitis del suelo de la boca que se extiende a los tejidos blandos de la cavidad oral. Se manifiesta clínicamente por dolor, hinchazón, disfagia, fiebre y elevación de la lengua, puede asociar crepitación si se deben a microrganismos anaerobios.

En la TC con contraste se observa realce y edema difuso de los componentes del suelo de la boca. Debe determinarse si existe colección o absceso susceptible de drenaje, permeabilidad de la vía aérea y presencia de aire secundario al crecimiento de microorganismos anaerobios.

 

 

Infecciones suprahioideas:

  •    Sialoadenitis:

Infección de las glándulas salivares mayores que resulta comúnmente de la obstrucción del conducto glandular por litiasis o estenosis por neoplasias. Menos frecuentemente es secundaria a sobrecrecimeitno bacteriano en pacientes con poca salivación (Sd. Sjögren, medicamentosa o postradiación) o inmunosupresión.

Clínicamente se manifiesta por la presencia de dolor y tumefacción local, fiebre y enrojecimiento de la papila que puede asociar supuración de material purulento por el conducto excretor.

La modalidad de estudio de elección para el diagnóstico de esta patología lo constituye la ecografía, sin embargo, la TC con contraste puede emplearse en aquellos casos en los que se sospechen complicaciones, en ésta puede apreciarse aumento del tamaño de la glándula afecta que mostrará márgenes mal delimitados y gran captación de contraste. Si se ha abscesificado pueden observarse focos de hipoatenuación en parte o toda la glándula, que en algunas ocasiones pueden locularse. En algunas ocasiones se identifican también imágenes hiperatenuadas en el interior del conducto de drenaje  por presencia de litiasis, cuando ésta es la causa del proceso Fig. 6).

  • Abscesos sublingual y submandibular:

Constituyen infecciones del espacio sublingual, localizadas por encima del músculo milohioideo y entre ambos músculos genihioideos o en el espacio submandibular, inferiores al músculo milohioideo. Clínicamente se manifiestan por tumefacción, dolor, rubicundez y aumento de temperatura cervical.

En la TC con contraste se visualizan como colecciones hipoatenuadas con realce en anillo que pueden comprometer uno o varios espacios cervicales (Fig. 7, Fig. 8). Otra forma de manifestación la constituye el flemón, con o sin celulitis y/o miositis, en estos casos se visualizan como masas hiperatenuadas, de bordes mal delimitados, con o sin engrosamiento e hiperatenuación de la musculatura, la piel y el tejido celular subcutáneo adyacentes.  En algunas ocasiones es posible identificar cálculos en el conducto de drenaje de las glándula afecta o dehiscencia focal de la cortical de la mandíbula, como consecuencia de abscesos periapicales que comprometen a una o varias piezas dentales.

  • Absceso periamigdalino:

Constituye, tras la amigdalitis, la segunda patología infecciosa más frecuente de los tejidos profundos del cuello en los adolescentes y adultos jóvenes. Usualmente se origina de un absceso intraglandular que penetra la cápsula fibrosa y se extiende a espacio mucoso faríngeo, aunque también puede hacerlo a espacios más profundos como el parafaríngeo y retrofaríngeo.

Clínicamente se manifiesta por dolor en región cervical y amígdalas que empeora progresivamente a pesar de antibióticoterapia oral, fiebre persistente, odinofagia, voz gangosa, adenopatías cervicales dolorosas y en algunas ocasiones trismus.

Puede estudiarse de forma indistinta con TC con contraste o RM, constituyendo la primera modalidad probablemente más utilizada, gracias a su rapidez y menor costo.

En el TC con contraste puede verse aumento del tamaño tonsilar (Signo de las amígdala besándose), asimetría del área periamigdalina por presencia de masa hipoatenuada (Licuefacción central) con realce en anillo, que puede o no asociar burbújas de aire en su interior (Fig. 9). Es frecuente observar una mala delimitación de los tejidos blandos adyacentes y adenopatías cervicales.

 

Infecciones supra e infrahioideas:

  •       Absceso parafaríngeo:

Constituye el 9% de todas las masas parafaríngeas. Usualmente proviene del compromiso infeccioso de estructuras vecinas.

La modalidad de estudio de elección para su diagnóstico es la RM, sin embargo, la TC con contraste suele ser una técnica ampliamente empleada, dada su rapidez y extensa disponibilidad en la urgencia.

En la TC se apreciará aumento de la densidad de la grasa parafaríngea que respeta la fascia cervical, así como colecciones líquidas heterogéneas con realce periférico que pueden presentar gas en su interior y pueden ser uni o multiloculares (Fig. 10). Es frecuente identificar también adenopatías cervicales.

         

  •      Absceso retrofaríngeo:

Este tipo de infecciones afectan predominantemente a niños menores de 6 años o adultos inmunodeprimidos, presentándose clínicamente como un cuadro de fiebre, dolor cervical que aumenta con los movimientos de rotación y flexión-extensión y disfagia. 

 

El mecanismo fisiopatológico, la mayor parte de las veces, es la diseminación de infecciones de tejidos adyacentes, produciéndose menos frecuentemente por inoculación de gérmenes a través de un trauma penetrante o perforación de la hipofaringe o del esófago cervical.

 

La modalidad de estudio de elección en la TC con contraste, en esta se apreciará una colección líquida con realce periférico en anillo, que ocupa y expande la retrofaringe, con o sin gas (Fig. 11). Es importante aprovechar la información anatómica que proporciona esta prueba para determinar si existen complicaciones como: extensión al espacio de peligro (Fig. 12 ) y a través de éste al mediastino, compromiso de la vía aérea, asociación de espondilodiscitis o absceso epidural y compromiso del espacio carotídeo, que puede ocasionar trombosis de la vena yugular interna (Síndrome de Lemierre).


  • Linfadenitis Cervical:

Afectación inflamatoria-infecciosa del tejido linfoide cervical. Esta patología actualmente presenta una mayor prevalencia en pacientes inmunosuprimidos.

Clínicamente pueden presentarse como un cuadro de fiebre asociado a masa cervical, dolor y signos de flogosis local.

La modalidad de elección para su estudio es la TC con contraste, en ella podrán apreciarse ganglios aumentados de tamaño con o sin necrosis central asociada, uni o bilaterales que pueden confluir formando masacotes adenopáticos en una o más de las cadenas linfáticas cervicales. En algunas ocasiones pueden observarse también cambios inflamatorios en la piel y el tejido celular subcutáneo adyacentes (Fig. 13).  

 

COMPLICACIONES

  1. Mediastinitis:

Es una rara complicación de las infecciones periodontales o cervicales, tiene una alta tasa de mortalidad que alcanza entre un 25% a 40% de todos los casos. La infección comúnmente se disemina de la cavidad oral o la orofaringe al mediastino a través del espacio de peligro o menos comúnmente del espacio carotídeo.

Clínicamente se presenta de forma muy inespecífica por lo que su diagnóstico clínico es difícil  lo que generalmente trae como consecuencia un retraso en el estudio de imagen                                                                                                      

En la TC con contraste puede verse aumento de la atenuación de la grasa mediastínica asociado a colecciones hipoatenuadas o heterogéneas en mediastino, con o sin búrbujas de gas en mediastino (Fig. 14)  y efusión pericárdica o pleural.

 

      2. Trombosis de la vena yugular interna o Síndrome de Lemierre:

 

Complicación derivada de la extensión de procesos infecciosos cervicales al espacio carotídeo, con la consiguiente trombosis séptica de la vena yugular interna, que se apreciará en los estudios de TC con contraste como hipoatenuación parcial o total de la luz del vaso, con aumento de volumen del mismo (Fig. 11).

 

 

PAPEL DEL RADIÓLOGO: 

El papel del radiólogo en el manejo de este grupo de enfermedades  no será sólo el de aportar el diagnóstico, sino también, determinar la extensión de la infección y detectar posibles complicaciones, que en algunos casos, pueden poner en riesgo la vida del paciente.

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