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SERAM 2012 / S-1503
Interpretación básica de una radiografía simple de la muñeca y mano. Lo que un radiólogo necesita saber.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1503
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculo esquelético hueso,
Authors: E. Rivero Rabilero1, D. Gomez Hernandez 1, A. M. Crespo Rodríguez1, A. Hualde Juvero1, M. S. Carmona2, C. Rodríguez Fernández1; 1Madrid/ES, 2Majadahonda/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1503

Revisión del tema

  REVISIÓN DEL TEMA

 

 

                             PROYECCIONES:

 

Las Radiografías estándar de la mano y muñeca incluyen vista anteroposterior (AP), vista lateral y proyecciones oblicuas. ( figura 1)

 

La evaluación inicial radiológica de cualquier mano ó muñeca patológica debe comenzar con imágenes radiográficas simples. Si en la radiografía inicial no se observan hallazgos, entonces sería necesario ampliar el estudio empleando otras técnicas de imagen complementarias y una adecuada correlación con el examen físico.

Una proyección oblicua a menudo ofrece información adicional de interés, pero nunca debería ser aceptada en lugar de una proyección estrictamente lateral.

 

Debemos tener un dominio exquisito de las estructuras anatómicas de la mano y el carpo ( Fig. 2) y un conocimiento amplio de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos para poder interpretar algunos de los signos radiológicos que se derivan de las lesiones producidas en los mismos. ( Fig. 3,4,5).

 

Debemos tener un conocimiento del TFCC ( complejo fibrocartílago triangular)

Dicho complejo consiste de un disco articular , un menisco homólogo , un ligamento ulnocarpiano , un ligamento radiocubital dorsal y volar y extensor ulnar del carpo.

 

 

                   PROYECCIONES AP Y PA

 

-Ambas proyecciones( AP Y PA) se diferencian por la localización de la estiloides cubital, por lo que en una proyección estándar  AP, la estiloides cubital está localizada centralmente debido a la supinación del antebrazo y en la vista PA la estiloides cubital se localiza hacia el borde cubital por rotación neutra del antebrazo.

 -Para determinar una verdadera varianza cubital, se debe realizar una proyección PA en 0º de rotación, con el hombro en 90º de abducción, el codo en 90º de flexión y  la muñeca en posición neutra.  Es importante saber interpretar un cubito plus y un cubito minus

-Una proyección AP nos demuestra también una correcta alineación entre la articulación  radiocubital, el hueso Semilunar, el hueso Grande y tercer metacarpiano.

 

-Las líneas de  Gilula´s: representan los bordes de los huesos carpianos, son visusalizadas en las proyecciones de la muñeca AP y PA. (Fig.6)

 

                       PROYECCIÓN LATERAL

 

-La proyección lateral de la mano y de la muñeca debe proveer la visualización del carpo, falanges y metacarpianos.

-La P. lateral de muñeca debe permitir visualizar el metacarpiano, el semilunar y el radio y la alineación de estos 3 componentes.

-Una P. lateral en 0º de rotación es obtenida con un hombro en aducción y el codo en flexión de 90º (esto permitirá una mejor evaluación de la congruencia de la articulación radiocubital distal ( DRUJ).

-La proyección lateral es la mejor vista para la evaluación del ángulo capitolunate, ángulo escafolunar y patologías tales como la inestabilidad del segmento intercalado dorsal (DISI) y la inestabilidad del segmento intercalado volar (VISI).

 

                        OTRAS PROYECCIONES:

 

 

En la mano y la muñeca existen proyecciones especiales :

 

  •  Proyección oblicua pronada de muñeca:  

La mano descansa sobre el borde cubital,  de 40º a 45º en una dirección volar, el rayo central está dirigido al centro del carpo. Sirve para visualizar el hueso escafoides, el hueso piramidal, el cuerpo del hueso ganchoso y la articulación trapecio-trapezoide, también nos permite visualizar las articulaciones cuarta y quinta carpometacarpianas.

  • Proyección del hueso escafoideo:

Es una proyección PA con desviación ulnar ( 20º de desviación cubital y 30º de extensión de la muñeca).

 

 

  • Proyección lateral oblicua supinada de la muñeca

La mano se coloca reposada en el borde cubital , con el pulgar abducido y de 30º a 35º de supinación , esta vista permite visualizar el hueso pisiforme y la articulación pisopiramidal.

 

  • Proyección del túnel carpiano:

La mano se coloca en máxima extensión. Es una vista axial del túnel carpiano y provee información sobre el gancho del ganchoso y el hueso pisiforme .

 

  •  Proyección AP con el puño cerrado( Clenched Fist AP).

 

Permite evaluar el intervalo escafosemilunar y es útil en pacientes con sospecha de una disrupción del ligamento escafolunar (E-L). Se debe realizar una proyección comparativa sobre la mano contralateral para valorar ambos intervalos.

 

  •  La evaluación radiográfica del pulgar es difícil de interpretar sobre proyecciones rutinarias de la mano porque el pulgar se encuentra rotado fuera del plano de la mano.

 

  •         La proyección de Roberts:

 

-     Es una verdadera proyección AP del pulgar, se realiza con el brazo en máxima pronación y el dorso del pulgar reposando sobre el chasis.

 

-     Con esta vista se observa muy bien la articulación carpometacarpiana( CMC ), así como fracturas y dislocaciones de dicha articulación.

 

-     La  proyección lateral del pulgar y la CMC, se obtiene con el antebrazo plano sobre la tabla y la mano pronada  20º con el pulgar plano sobre el chasis.

 

LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA MANO Y MUÑECA

 

El orden de lectura de una radiografía simple de la mano y la muñeca debe realizarse en sentido distal a proximal, es decir desde los penachos ungueales, hasta la articulación radiocubital distal ( DRUJ).

 

  Debemos valorar lo siguiente :

 

  1. Desarrollo normal.
  2. Anomalías del desarrollo y variantes anatómicas.
  3. Displasias óseas y enfermedades congénitas.
  4. Lesiones Traumáticas.
  5. Artropatías.
  6. Tumores y lesiones pseudotumorales.
  7. Enfermedades metabólicas, hematológicas , vasculares e infecciosas.
  8. Osteonecrosis.
  9. Deformidades adquiridas.

 

 

La anatomía del desarrollo normal es fundamental para interpretar y valorar las radiografías de la muñeca y de la mano en edades pediátricas. Tabla 1. (Fig 7).

Las proyecciones simples en edades pediátricas, nos permiten valorar con precisión y fiabilidad la madurez ósea de la mano y la muñeca .

 

 

                 ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

 

Existen múltiples anomalías del desarrollo las cuales debemos tener en cuenta en nuestra interpretación radiológica:

 

1. Deformidad de Madelung: Es una alteración en el crecimiento del desarrollo de las porciones cubital y palmar de la fisis radial distal, puede tener un origen idiopático, displásico, genético o postraumático.

 

Los signos radiológicos son:

 

-       desviación del radio, alargamiento cubital con luxación dorsal, agrandamiento y deformación de la cabeza cubital, acuñamiento del carpo y ensanchamiento de la articulación radiocubital distal. (Fig. 8)

 

2Sinostosis Carpiana Luno - Piramidal.

Es la anomalía más frecuente y es bilateral generalmen-

te. Puede existir un aumento del espacio escafolunar sin lesión del ligamento interóseo.

 

3. Anomalías del escafoides carpiano:

 

-       Escafoides bipartito ( diagnóstico diferencial con fracturas )

-       Escafoides hipoplásico.

 4. Hueso estiloideo (carpe bossu).

 

Es una protuberancia ósea apoyada en la superficie de la segunda y de la tercera articulación carpometacarpia-

na. Es con frecuencia dolorosa.

 5Braquidactilia (Braquimesofalangia).

 

Es un acortamiento de la falange media del desarrollo, mas frecuente en el quinto dedo.

 

6. Hueso metacarpiano corto.

 

Es una variante de braquidactilia, asociado al síndrome de Turner, Pseudohipoparatiroidismo y Pseudopseudohipo- paratiroidismo, habitualmente afecta el cuarto metacarpiano. (Fig 9)

 

7. Sindactilia. Es la ausencia de diferenciación entre dos o mas dedos del desarrollo, fusión de los dedos parcial o completa. (Fig.10)

 

8. Sinostosis falángica ( Sinfalagismo). Es la ausencia de segmentación de dos falanges del mismo dedo, puede ser bilateral, normalmente asociado a ausencia de núcleos de osificación.(Fig.11)

 

 

9. Pulgar bífido. Es una forma de polidactilia en que dos falanges terminales se presentan juntas o la falange distal esta bifurcada.Fig

 

10. Pulgar trifalángico . Es una falange supernumeraria  y se sitúa entre las falanges proximal y distal del pulgar.

 

11. Deformidad de Kirner ( Distelefangia).

Es una  inclinación palmar de la díafisis de las quintas falanges distales, no dolorosas y se consideran una variante aislada normalmente.

 

12. Macrodactilia.

Es el también llamado gigantismo localizado. El sobrecrecimiento es tanto de tejidos blandos como de las estructuras óseas de un dedo.

 

Otros: Fusión de metacarpianos (Fig. 13)

 

                  DISPLASIAS ESQUELÉTICAS :

 

1- Síndrome de Turner : presenta el cuarto metacarpiano corto y  falanges en forma de palillos.

2- Síndrome de Marfan : presenta aracnodactilia y dedos largos y delgados.

3- Osteopoiquilia: se producen focos osteoescleróticos circulares y ovales localizados en los metacarpianos, huesos carpianos, radio y cubito.

4- Melorreostosis:  Se produce hiperostosis perióstica y endóstica asímetrica, que se extiende comparándola como una vela de cera.

5- Síndrome de Hurler: Se produce un afilamiento de la base de los metacarpianos, así como ensanchamiento de las falanges proximal y distal de los dedos. 

                     

                               LESIONES TRAUMÁTICAS:

 

FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL CARPO.

 

1-  Fractura de Escafoides. Es la fractura carpiana mas frecuente y la mas frecuente de una fractura oculta. La RMN puede revelar las fracturas ocultas con mayor sensibilidad que otras pruebas de imagen. (Fig.14,15,16)

 

2-  Fractura del hueso Piramidal. Constituyen del 3 % al 4% de las fracturas carpianas , se fractura la superficie dorsal. 

 

3- Fractura del hueso Semilunar. Pueden localizarse en la cara volar, dorsal y en el cuerpo, son casi siempre fracturas por arrancamiento y pueden llevar a necrosis isquémica.

4- Fractura del hueso Ganchoso. Constituyen del 2% al 4% de las fracturas del carpo, lo mas frecuente es que ocurra en la apofifisis unciforme (Gancho) y puede originar un síndrome del canal de Guyon.

5- Fractura del hueso Pisiforme. Es poco frecuente y son lesiones causadas por aplastamiento.

 

Son poco frecuentes las fracturas del hueso grande, trapecio y trapezoide.

 

 

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

 

Las fracturas del extremo distal del radio en adultos y niños tienen una frecuencia en los servicios de urgencias relativamente alta. (Fig.17, 18)

 

Para los adultos existen numerosas clasificaciones (Gartland ,

Melone, AO, Frykman, etc.)

 

Para los niños la clasificación mas popularizada es la de Salter (Fig.19)

 

  LUXACIONES Y FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO :

 

Las relaciones carpianas están determinadas por la relación normal del arco mayor y menor.

 

Las lesiones puras del arco mayor consisten en :

 

 

1- Fractura-Luxacion transescafoidea.

2- Transgrande.

3- Transganchoso.

4- Transpiramidal.

 

Las lesiones puras del arco menor consisten en:

 

 1. Luxación perilunar o semilunar. (Fig.20)

 

Las mas frecuentes son las transescafoperilunar y la del semilunar, esta última puede provocar un síndrome del Tunel carpiano agudo.

 

  • LUXACION ESCAFOIDEA Y CARPOMETACARPIANA

La luxación escafoidea y la luxación de la primera articulación carpometacarpiana son infrecuentes.

 

La luxación carpometacarpiana es poco diagnosticada y pasa desapercibida en un porcentaje alto de las lesiones traumáticas con secuelas importantes en la misma.

 

  INESTABILIDAD LIGAMENTOSA:

 

Debemos tener en cuenta las siguientes lesiones:

 

1 - Subluxacion rotatoria del escafoides y luxación escafosemilunar.

2- Deformidad DISI ( dorsal intercalated segmental instability)

3- Deformidad VISI ( volar intercalated segmental instability)

4- Muñeca SLAC ( colapso escafosemilunar avanzado)

 

La mas común de las inestabilidades es la luxación rotatoria del escafoides. Los signos radiológicos que se identifican en esta lesión son: El signo del anillo, un hueso escafoides acortado,  aumento del espacio escafosemilunar ( signo de Terry Thomas) cuando este aumento llega a 4 mm es compatible con una rotura del ligamento interóseo escafosemilunar (si el aumento es de 2 mm es sugestivo). Es importante tener en cuenta que en ocasiones el ensanchamiento del intervalo escafolunar puede ser una variante normal . (Fig.21)

 

 

La deformidad DISI se produce por rotura del ligamento escafolunar y se interpreta por una inclinación dorsal del hueso semilunar el cual es arrastrado por el hueso piramidal (por integridad del ligamento lunopiramidal), el hueso escafoides permanece flexionado y el ángulo escafosemilunar  será mayor de 80º.

 

La deformidad VISI se produce por una lesión del ligamento lunopiramidal mas comúnmente , es menos frecuente que la lesión del ligamento escafolunar  y se interpreta por una flexión palmar del hueso semilunar, ya

 que es arrastrado por el escafoides  y el  ángulo escafolunar será menor de 30º.

 

La muñeca SLAC es un patrón de osteoartrosis postraumática por una lesión del ligamento escafolunar no tratada el cual produce una disociación escafolunar y puede llegar a afectar la articulación mediocarpiana.

(Fig 22)

 

      FRACTURAS- LUXACIONES DE LA MANO:

 

Luxaciones de la articulación metacarpofalángica( del segundo al quinto rayo). Se produce por un mecanismo de  hiperextensión forzada, la cabeza del metacarpiano se desplaza en dirección volar.

 

Luxaciones interfalángicas . Son muy frecuentes, la luxación posterior se produce por hiperextensión y se asocia a fracturas , lesiones ligamentosas y lesiones de la placa volar en muchos casos.

 

 - Fractura-luxación de Bennett.

Es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano, producida por un traumatismo axial con el pulgar en ligera flexión, con  fragmento pequeño del borde palmar, la base del metacarpiano se encuentra desplazada radial y dorsalmente.

Fractura de Rolando.

Es una fractura conminuta de la  base del primer    metacarpiano.

Pulgar del esquiador o Guardabosques. Es una lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar, cuyo mecanismo de lesión ocurre por abducción y extensión forzada. Es una lesión muy inestable.

Lesión de Stener. El ligamento se desplaza y queda atrapado superficialmente por la aponeurosis del músculo aductor del pulgar y requiere cirugía.

 - Luxación dorsal de la articulacion metacarpofalángica del pulgar. Se produce por un mecanismo de hiperextensión forzada, es una lesión inestable y puede existir atrapamiento e interposición del hueso sesamoideo.

 

Fractura de los metacarpianos. Son lesiones frecuentes, sobre todo en el primer y quinto metacarpiano. Las fracturas del cuello de este último son de consulta frecuente en servicios de urgencia( fractura del boxeador).

(Fig 23,24)

 

- Fracturas de falanges. Son mas frecuentes que las fracturas de los metacarpianos, la fractura de falange distal es la mas frecuente seguida de las fracturas de la falange proximal y media.(Fig.25,26)

 

- La Fractura falángica de estrés. Es una acro-osteolisis del guitarrista.

 

         ARTROPATIAS DE MUÑECA Y MANO:

 

-  Son muy frecuentes las enfermedades degenerativas en los servicios de consultas , entre estas la Osteoartrosis primaria y secundaria.

 

-   Osteoartrosis primaria : Afecta articulaciones interfalángicas y la base del pulgar ( CMC).(Fig.27,28)

 

 

- Osteoartrosis secundaria : Afecta a cualquier articulación previamente lesionada, como los microtraumatismos repetidos de las articulaciones MCF en boxeadores y trabajadores manuales. Se asocia con la artropatía del boxeador o el Síndrome metacarpiano de Missouri.

Los hallazgos radiológicos son : pinzamiento articular irregular, esclerosis subcondral, osteofitos y subluxacion.

(Fig.29)

 

- La Osteoartritis inflamatoria erosiva. Se comporta igual que la osteartrosis primaria pero existen episodios inflamatorios agudos dolorosos en pacientes ancianos.

 

Existe un número importante de enfermedades inflamatorias a tener en cuenta en la lectura de radiografías simple de la mano y de la muñeca, estas son:

 

-Artritis Reumatoidea: pinzamiento del espacio articular, erosión concéntrica, simétrica y bilateral , deformidad , subluxación y osteopenia.(Fig.30)

 

- Artritis crónica juvenil. Es similar a la artritis reumatoidea pero presenta la característica de una fusión prematura epifisaria y anquilosis articular.

 

-Artropatía psoriásica. Tiene predilección por las articulaciones interfalángicas proximales y distales y periostitis periarticular.

-Espondilitis anquilosante. Afecta con mayor frecuencia a la muñeca y cuando afecta los dedos son similares a los hallazgos visualizados en la psoriasis.

- Síndrome de Reiter. Afecta con mayor frecuencia la extremidad inferior.

- Lupus eritematoso sistémico. Es una artropatía deformante no erosiva.

- Artropatía de Jaccoud . Es una artropatía deformante no erosiva, donde se producen subluxaciones reversibles y afecta fundamentalmente a la cuarta y quinta articulaciones metacarpofalángicas.

- Esclerodermia. Se producen calcificaciones tendinosas y acro-osteolisis de los penachos ungueales.

 

  ENFERMEDADES METABÓLICAS Y POR DEPÓSITO DE CRISTALES:

 

-Artropatía gotosa.  Afecta a cualquier articulación de la muñeca y la mano, donde se producen erosiones periarticulares con sobrecrecimiento marginal.

 

-Enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato calcico dihidrato. Se producen calcificaciones intraarticulares y extraarticulares ( condrocalcinosis) que afectan a las articulaciones radiocarpiana y metacarpofalángica .

-Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica. Existen calcificaciones  periarticulares de ligamentos.

-Osteocondromatosis sinovial idiopática. Se observan cuerpos osteocondrales y condrales intraarticulares y extraarticulares de tamaño variable.

- Artropatía neuropática. Se producen en entidades como: Insensibilidad congénita al dolor  y Lepra. Suele afectar a la muñeca y la mano provocando fragmentación y destrucción ósea.

 

                                      TUMORES

 

  TUMORES BENIGNOS :

 

- Encondroma solitario. Es un tumor cartilaginoso benigno y es el tumor primario de hueso mas frecuente. Se observa con mas frecuencia en falange proximal y metacarpiano. Se diagnostica de manera accidental o en el contexto de una fractura  patológica. En la imagen se identifica una lesion lítica de bordes bien definidos y la degeneración maligna a condrosarcoma es rara.

Cuando existen lesiones múltiples encondromatosas habrá que pensar en la Enfermedad de Ollier y el Síndrome de Maffucci.(Fig.31)

 

Tumor de células gigantes de hueso. Histológicamente es considerado benigno, aunque es un tumor destructivo primario de hueso. Tiene un potencial de metástasis a pulmón principalmente y debe ser considerado como un tumor de bajo grado de malignidad.

 

La localización mas frecuente es en la extremidad distal del radio, se observan fundamentalmente en epífisis, pero pueden ser vistos en las metáfisis. Son lesiones típicamente líticas que pudieran presentar trabeculacio- nes, los bordes son menos definidos, pueden destruir la cortical y se pueden extender a partes blandas.

 

Quiste óseo aneurismático. Afecta  al hueso de la muñeca y la mano en un 5%, es una lesión metafisaria lítica, que expande la cortical  y puede debutar como una fractura patológica.( Fig.32)

 

 

-Ganglión quístico intraóseo. Se observa con frecuencia en el hueso semilunar.(Fig 33)

 

- Quiste epidermoide ( Inclusión ). Se observa en la falange distal.

 

  TUMORES MALIGNOS:

 

- Condrosarcoma. Se reporta como el tumor maligno mas frecuente de la mano o como transformación maligna de un tumor benigno como el Encondroma . Se consideran de bajo grado. En los hallazgos radiológicos encontramos lesiones líticas, con forma de anillo calcificada o también destrucción ósea.

- Sarcoma osteogénico .Es relativamente raro.

- Sarcoma de Ewing. Es extremadamente raro.

- Metástasis. La fuente mas común de metástasis a los huesos de la mano son los tumores de pulmón y de mama. Tienen predilección por las falanges distales.

 

         ENFERMEDADES METABÓLICAS:

En las enfermedades metabólicas es de mucha frecuencia la osteoporosis generalizada y la osteoporosis regional por reacción simpático-refleja ( RSR ) y por desuso.

La acro- osteolisis se observa en el hiperparatiroidismo y en la osteodistrofia renal .

 

               ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En las enfermedades infecciosas tener en cuenta la osteomielitis piógena aguda .

 

                        OSTEONECROSIS:

 

Los huesos fundamentalmente afectados por este proceso, son el hueso escafoides, el hueso semilunar y el hueso grande. La isquemia aislada de otros huesos del carpo es extremadamente rara.

 

Tipos:

 

- Necrosis del Escafoides ( Enfermedad de Preiser ).

 Ocurre en ausencia de trauma , la etiología se atribuye a terapia esteroidea, en enfermedades vasculares del colágeno. En la radiografía se aprecia una esclerosis dentro del escafoides.

-   Necrosis avascular del escafoides de origen postraumático. Es el tipo mas frecuente por fractura de dicho hueso, el cual priva al fragmento proximal de nutrición por lesión vascular propia del sistema de vascularización. El no tratamiento adecuado llevaría a la llamada muñeca SNAC.( Fig.34)

 

- Necrosis avascular del semilunar (Enfermedad de Kienbock's).

Es la pérdida del suministro de sangre al hueso semilunar y se atribuye primariamente a una oclusión del vaso sanguíneo por trauma ligamentoso y a simples o múltiples fracturas. En la actualidad sigue estando en debate su verdadera etiología.

El diagnóstico puede ser radiológico, pero en los estadios iniciales puede parecer normal. En estos casos precoces habría que optar por pruebas complementarias como la RM y la Gammagrafía ósea.

 

 

-Enfermedad de Thiemann. Es una Osteonecrosis de las Epífisis falángicas secundaria a traumatismo, se observa en edades entre 11 y 19 años. 

 

 

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