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SERAM 2012 / S-1234
Diverticulitis aguda: Protocolos de actuación en la urgencia.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1234
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Inflamación, Divertículo, Absceso, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, TC, RM, Colon, Abdomen
Authors: F. M. Azcón, M. E. Sánchez Muñoz, R. Pérez-Milá Montalbán, Á. Salmerón Ruiz, M. Culiañez Casas, X. Manso Caño; Granada/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1234

Revisión del tema

 

Los diverticulos son herniaciones saculares de la mucosa y submucosa a través de la muscular en la pared del colon.

 

Su tamaño y localización es variable, siendo en sigma la más frecuente. 

Su prevalencia se relaciona directamente con la edad (más de un 80% para mayores de 60 años frente a solo un 10% de los menores de 40; siendo en estos últimos frecuente la localización en colon derecho).

 

La diverticulosis colónica generalmente es asintomática, pudiendo presentar dolor abdominal leve e inespecífico, alteraciones del ritmo deposicional o hematoquecia. No obstante en ocasiones puede complicarse con sangrado (justificando hasta un 30% de las hemorrágicas digestivas bajas) o por la inflamación del diverticulo dando lugar a una diverticulitis aguda, con sus posibles complicaciones.

 

Fig. 1: Imágenes de colonoscopia virtual por TC. Diveríticulos de colon (flechas). Dra. Ángela Salmerón Ruiz. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

 

Sospecha clínica de diverticulitis:

 

El rendimiento diagnóstico de la clínica en la diverticulitis es limitado, con una sensibilidad del 64%, hasta un 40% de falsos positivos y un valor predictivo positivo del 54% 

 

La presentación clásica de la diverticulitis aguda es:

  • dolor focalizado en fosa iliaca izquierda
  • presencia de fiebre y leucocitosis, si bien pueden estar ausente.

No obstante su espectro de presentación oscila desde leves molestias abdominales a peritonismo y mal estado general.

 

Imagen en la diverticulitis:

 

No todos los pacientes con diverticulitis aguda son suceptibles de estudio de imagen. La diverticulitis aguda clínicamente leve y sin alteraciones analíticas puede beneficiarse directamente de medidas terapéuticas sin profundizar en su estudio. La prueba de imagen estará por tanto indicada cuando:

  • Existan dudas diagnósticas.
  • Exista sospecha de complicaciones.

Hallazgos en ecografía:

 

  1. Engrosamiento (≥4mm) concentrico, hipecogénico ± hiperemia parietal
  2. Inflamación de la grasa adyacente ± hiperemia
  3.  Diverticulo inflamado ( area hipo/ecogénica que depende de la pared  y delimitada por la hiperecogenicidad de la grasa adyacente ± material en su luz)
  4. Tractos sinusales intramurales ( ecos lineales con artefacto de reverberación)
  5. Dolor a la compresión focal
Fig. 2: Engrosamiento parietal circunferencial hipoecogénico de la pared del colon. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES
Fig. 3: Divertículo aumentado de tamaño, hipoecogénico (flecha fina), con cambios inflamatorios de la grasa adyacente (flecha gruesa). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES
Fig. 4: Engrosamiento circunferencial hipoecogénico de la pared del colon secundario a diverticulitis aguda. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

Sospecharemos complicación ante la presencia de:

 

  • Abceso local o a distancia: colección hipoecogénica con focos ecogénicos
  •  Fistula: ecos lineales desde la pared hasta vejiga, asas, útero... con artefacto en cola de cometa.
  • Obstrucción: dilatación de asas aperistálticas con contenido líquido o gas.
  • Perforación.

 

 Ante la sospecha de complicaciones en ecografía →  TAC

 

Hallazgos en TC:

 

El protocolo de estudio puede diferir entre los distintos centros. Debe realizarse un estudio sin contraste y ante la ausencia de confirmación diagnóstica y/o necesidad de estudio de complicaciones administrarse contraste intravenoso con adquisición de imagenes a los 60sg.

 

  1. Engrosamiento parietal ≥4mm (con una extensión generalmente inferior a 5cm) S=95%  VPP=97%
  2. Inflamación de la grasa adyacente, existiendo unos signifiactivos cambios inflamatorios en relación al engrosamiento parietal S=91%  VPP97%
  3. Diverticulo inflamado  E=91%
  4. Diverticulosis de colon  VPN= 93%
  5. Engrosamiento fascia lateroconal
  6. Líquido en raiz del mesenterio
  7. Ingurjitación de los vasos que nutren el segmento "signo del peine"

 

 Nos encontraremos ante una diverticulis complicada ante la presencia de :

  • Abcesos (es la complicación más frecuente, representando el 47% de las mismas)
  • Fistula (14%)
  • Perforación  (bien contenido o bien libre, 16%)
  • Obstrucción (12%)
Fig. 5: Diverticulitis aguda complicada con la formación de abceso local. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

Fig. 6: TC de abdomen y pelvis. Reconstrucciones MPR. Diverticulitis aguda complicada por perforación (flechas blancas) y fístula entero-uterina, con presencia de gas intraútero (flechas rojas). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES
Fig. 7: Diverticulitis aguda complicada. A. Engrosamiento segmentario de colon descendente (flecha) con cambios inflamatorios de la grasa adyacente y líquido. B. Complicación con abceso hepático (flecha). C. Complicación con abceso esplénico (flecha). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

 

Ante el diagnóstico de una diverticulitis aguda es preciso determinar la existencia de complicaciones y estadificar el cuadro según la clasificación de Hinchey para establecer un pronóstico y las opciones terapéuticas.

 

 

Table 1: Clasificación de Hinchey modificada para la estadificación de la diverticulitis aguda.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

Hallazgos en RM:

 

Las dificultadas de disponibilidad y el mayor tiempo de exploración hacen de la RM una técnica no estandarizada para el estudio de urgencia de la diverticulitis aguda en la mayoría de los centros. Si bien ofrecer un gran potencial para pacientes seleccionados como jovenes o embarazadas.

 

El protocolo empleado debe guardar equilibrio entre la capacidad diagnóstica y un tiempo de exploración razonable. La adquisición de imagenes para la localización de la patología se complementará con el estudio focalizado del area afectada.

 

Pueden adquirirse inicialmente imagenes coronales con secuencia STIR, en un tiempo aproximado 3 min, que ofrecen una elevada sensibilidad para la detección de patología. En nuestro centro empleamos secuancias FIESTA. Continuando con secuecias single-shot potenciadas en T2  dirigidas al estudio anatómico de la región. El empleo de imagenes potencidas en T1 con supresión de la grasa también ofrece información a este respecto, siendo opcional, aunque recomendable, el empleo de gadolinio, en cuyo caso permitirá una mejor defición de la inflamación y engrosamiento parietal, así como posibles defectos de perfusión o estudio de colecciones. El valor de secuencias potenciadas en difusión en este tipo patología se encuentra en estudio.

 

Fig. 8: Diverticulitis crónica. Imágen axial de TC (A) y RM (B) con secuencia T1 volumétrica con supresión grasa y contraste intravenoso en fase tardía. Pared de sigma ligeramente engrosada, de contorno irregular y espiculado por fibrosis secundaria a proceso agudo previo.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

Rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas:

 

Table 2: Rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

Recomendaciones de las guías clínicas:

 

 

Las guías clínicas del Colegio Americano de Radiología, actualizadas en 2011, proponen como prueba de primera elección el TC de abdomen y pelvis con contraste iv. Es significativa la variación en el papel de la RM respecto a la revisión anterior de 2008,  confiriendose en la actualidad una indicación en pacientes seleccionados.

Table 3
References: American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria

 

La Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen propone como técnica inicial la ecografía, estando el TC indicado para ante la duda diagnósitca ecográfica o la sospecha de complicaciones.

 

Table 4
References: SEDIA. Guías de práctica clínica.

 

 

Protocolo para el manejo de la diverticulitis aguda en urgencias:

 

De lo anterior expuesto deducimos que:

 

  • Los hallazgos por imagen son analogos entre las distintas técnicas, siendo los dos fundalemtales el engrosamiento parietal, ≥4cm y con una extensión generalmente inferior a 5cm, así como los cambios inflamatorios de la grasa adyecente.
  • La ecografía y el TC poseen un sensibilidad similar para el diagóstico de la diverticultis aguda.
  • El TC tiene una mayor sensibilidad que la ecografía para el diagnóstico de patología alternativa a la diverticulitis o para el estudio de las complicaciones.
  • La RM tiene una potencial indicación en pacientes seleccionados, estando limitada por su disponibilidad y el tiempo de exploración.
  • Carecemos de estudios suficientes donde se compare el rendimiento diagnóstico de la ecografía y el TC frente a la RM.

 

De este modo podemos proponer el siguiente árbol diagnóstico.

 

Fig. 9: Propuesta de protocolo diagnóstico de la diverticulitis aguda en urgencias. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de la Nieves, Granada.
References: Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) - Granada/ES

 

 

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