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SERAM 2012 / S-0587
El Reto del TC: Encontrar el cuerpo extraño
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0587
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, TC, Aplicaciones informáticas-Detección, diagnóstico, Cuerpos extraños
Authors: P. Redondo Buil, A. M. Benitez Vazquez, A. Alvarez Vazquez, N. A. Abbas Khoja, A. Mesa Alvarez, G. Anes; Oviedo/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0587

Revisión del tema

La visualización de cuerpos extraños en un TC no es raro, y supone un reto para el radiólogo, que debe de reconocer el objeto, determinar su naturaleza y localización,

Muchos de ellos son detectados de forma incidental, pero otros causan unos síntomas y signos que requieren una rápida atención médica.

Además, algunos pueden  quedar retenidos después de un procedimiento quirúrgico y  tener repercusiones medico legales.

El radiólogo debe de estar familiarizado con una gran variedad  de cuerpos extraños que puede encontrar al realizar una TC, saber identificarlos y entender sus implicaciones para llegar a un correcto  tratamiento de los pacientes.

 

Nosotros hemos hecho una revisión una amplia variedad de cuerpos extraños que se pueden encontrar en una Tc.

Según el origen de estos, nosostros hemos realizado una clasificación de los cuerpos extraños que podemos encontrar al realizar una TC según su origen:

 

1. Derivados de la patología de base del paciente.

2. Debidos a la ingestión accidental o voluntaria.

3. Cuerpos extraños secundarios a traumatismos penetranes.

4.Cuerpos extraños derivados de procedimientos médicos/ diagnósticos.

5. Cuerpos extraños secundarios a intervenciones quirúrgicas.

6. Miscelánea.

 

 

1. DERIVADOS DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

 

     1.1.CÁLCULOS BILIARES.

 

Los cálculos biliares pueden llegar a alcanzar el interior de las asas al erosionar las paredes de éstas, el  en el curso de una colecistitis crónica.

Pocas veces se produce una obsrucción, pero cuando  está ocurre  se localiza a nivel de la válvula ileocecal, siendo menos frecuente la unión duodeno-yeyunal o el colon sigmoide.

La mayoria de los estudios indican que los cálculos menores de 2,5cm y las mayores de 5cm pasan de forma espontánea, y son los comprendidas entre  2,5 -5cm los que originan dicha patología.

Los hallazgos en el CT son muy caracteristicos y constituyen la Triada de Rigler:

  1. Obstrucción intestinal.
  2. Aerobilia.
  3. Visualización del cálculo.

La mortalidad  es  bastante significativa, sobre todo en pacientes mayores.

El tratamiento suele ser quirúrgico incluyendo colecistectomía, reparación de la fístula bilioentérica y extración del cálculo. figura 1 y 2.



 2.INGESTIÓN ACCIDENTAL O VOLUNTARIA.

 

 

La ingestión de cuerpos extraños es muy frecuente en niños y en pacientes con alguna deficiencia psíquica. Ejemplos típicos, son tales como la ingestión de monedas y cánicas en el caso de los niños, y el hallazgo de cuchillas de afeitar en el de los adultos.

La mayoria de ellos atraviesan el tubo digestivo sin causar patología. En cambio, otros con forma muy alargada o afilados, ya sean tijeras, navajas, o utensilios de comida, pueden quedarse impactados en zonas estrechas o en regiones anatómicas donde existen acodamientos. La unión duodenoyeyunal, el apéndice o la válvula ileocecal son algunas de las localizaciones que se ha visto que son predilectas para la impactación de estos ojetos. Así se han analizado casos de apendicitis, perforación apendicular  e incluso formación de abscesos en la región periapendicular secundaria a la ingestión de cuerpos extraños.

Las pilas de boton que se usan en calculadoras, relojes y cámaras son potencialmente peligrosas si se ingieren.Aparentemente  se pensaba que estos pequeños objetos eran inofensivos por su pequeño tamaño, pero contienen agentes corrosivos que pueden provocar graves complicaciones , incluso la muerte. Es necesaria una rápida extracción de los mismos mediante endoscopia o cirugía.

Otro utensilio que parece inocuo pero que puede ser extremadamente peligroso si se ingiere son los “clips” que se usan para el cierre de las bolsas de plástico. Esto se debe a que se impactan fuertemente en la mucsa del intestino produciendo inflamación y ulceración, y puede llegar a producir complicaciones tan graves como la perforación, obstrucción, formación de abscesos e incluso la muerte.

Pero, menos del 1% de los cuerpos extraños ingeridos causan perforación.Son aquellos con una forma  más alargada o que son afilados,  los que  penetran en la mucosa del esófago( Fig 3,4,5 y6) o de las asas de intestino delgado/ grueso produciendo verdaderas perforaciones. Éstas, a veces no se producen de forma aguda, sino que producen una reacción inflamatoria crónica con formacion de abscesos, que permanecen silentes. Figura 7 y8.

En algunos casos, la clinica es más florida y pueden llegar a formar fistulas,obstrucciones, hemorragias  e incluso  la muerte.Figura 9 a 13.

 

Estas perforaciones suelen localizarse en la región ileocecal, especialmente en el divertículo de Meckel, y en el apéndice. Objetos metálicos como son las tijeras o alargados como son las espinas de pescado y los huesos de pollo, son los objetos extraños causantes de dichas complicaciones.Fig 14,15 y 16.

 

En algunos casos como  en los niños, en pacientes con alterciones en la deglución por la carencia de piezas dentarias o alteraciones en la embriogenesis ( paladar hendido) además del  abuso de alcohol o drogas y las personas que comen muy rápido se puede producir el paso de material alimenticio ( pastillas, pepitas de cereza,cacahuetes…) a la vía aerea. Algunos de los síntomas que nos tienen que hacer sospechar de una obstrucción de la vía aerea son el estridor, las sibilancias o la presencia de neumonias de repetición. FIG 17 Y 18, FIG 19, 20, 21 Y 22 y FIG 23 Y 24.

 

 Muchas veces la sospecha clínica es muy baja y los sintomas que presenta el paciente son muy inéspecificos, por eso debemos de analizar minuciosamente los hallazgos encontrados en el CT para establecer el diagnóstico.

 

Algunos de estos son tales como un engrosamiento de las paredes de las asas, alteración de la grasa regional o visualización de búrbujas de neumoperitoneo. La ventana de hueso puede ayudarnos para visualizar cuerpos calcificados ( huesos de pollo o espinas de pescado) y cuerpos metálicos (pilas). FIG 25 Y 26

 

Siempre que se encuentre un cuerpo extraño, hay que realizar un completo estudio desde lo más alto de la nasofaringe hasta el ano, porque en la mayoria de los casos se pueden encontrar varios.

 

 

3. CUERPOS EXTRAÑOS SECUNDARIOS A TRAUMATISMOS PENETRANTES:

 

 

La mayoria de los cuerpos extaños que podemos encontrar en la cavidad abdominal o en la extremidades trás un accidente, provienen de las actividades de la vida diaria. Se puede tratar de cortes, laceraciones, abrasiones... pero son los accidentes de tráfico y accidentes laborales los que representan la causa más frecunte. Fig 27 a 30, 31 a 33 y 34 a 36.

Además, en los últimos años estamos observando un aumento de las heridas causadas por arma de fuego, que son lesiones de alta energía en comparación con las aquellas causadas por arma blanca y que provocan graves daños sobre todo si atraviesan el peritoneo. FIG  37 a 41.

Además se está viendo un aumento de la incidencia  de daños causados por objetos punzantes en el contexto de pacientes psquiatricos o de persoas que se encuentran en la carcel. Fig 42 a 46.

El diagnóstico muchas veces no es fácil, y a veces supone un reto para el radiólogo, ya que algunos de ellos como es el caso de  espinas, esquirlas, fragmentos de madera y plástico no son suficientemente opacos como para ser visualizados en una radiografía simple. Otros como el cristal y metales si que lo son. Para realizar un buen diagnóstico de aquellos objetos que plantean problemas se requiere el uso de técnicas más avanzadas como es el caso del TC.

Es necesario realizar un examen detallado ante la sospecha de la presencia de un cuerpo extraño, ya que frecuentemente se complican dando lugar a celulitis, formación de abscesos e incluso pueden migrar a distancia y causar daño a nivel vasculo - nervioso. Por eso el papel del CT es tan importante en la evaluación de estos pacientes.

 

 

4. DERIVADOS DE LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y DIAGNÓSTICOS

 

     4.1 PROTESIS BILIARES


Las prótesis biliares se utilizan para el tatamiento de  multitud de patologías hepato-biliares y alteraciones pancreáticas. Pueden estar hechas de metal o plástico, siendo estas útimas las más utilizadas por su fácil manejo.

Que la migración de una de esas prótesis  produzca complicaciones es rara,  representando solo un 6%, ya que suelen atravesar el intestino sin problemas.

De producir complicaciones, suele ser la obstucción intestinal la más frecuente y la perforación la más grave. El tratamieno quirúrgico es el de elección. Fig 47,48 y 49.

  

     4.2.     SONDAS DE ALIMENTACIÓN:

 

Las sondas de alimentación son unos dispositivos que se usan en una multitud de patologías y que previenen la broncoaspiración de los pacientes mayores.

La complicación más frecuente de ese tipo de dispositivos es la migración provocando una obstrucción intestinal.

Otra veces y de forma más grave este tipo de materiales pueden perforar las paredes del tracto digestivo a lo largo de su recorrido y tener implicaciones más graves. Fig 50 y 51.

El tratamiento de elección es el quirurgico.

 

     4.3.  INGESTIÓN DE DISPOSITIVOS DIAGNÓSTICOS.

 

Debido a los avances tecnológicos se han creado varios dispositivos, tales como son las capsulas endóscopicas o  de pHmetría, para el estudio del tracto digestivo.Dichos dispositivos son procedimientos seguros con pocas complicaciones. Algunas de estas incluyen retención o aspiración de la cápsula.

El CT nos ayuda a delimitar el lugar de la complicación y plantear el tratamiento.

Aunque pueden ser visualizados antes de ser eliminados al realizar un CT de forma casual. La caracterización y el rápido reconocimiento de este puede evitar preocupaciones innecesarias.

 

 

5.CUERPOS EXTRAÑOS SECUNDARIOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

 

 

     5.1. CLIPS / COILS/ STENTS QUIRÚRGICOS:

 

 

Los clips son un tipo de material que se utilizan en numerosos procedimientos quirúrgicos: colecistectomía, gastrectomías, resección de tumores… y que podemos visualizarlos al realizar un CT. El estudio de la historia del paciente y la correalción con los hallazgos radiológicos evitará errores innecesarios.

 

También es frecuente observar coils de embolización en distintas arterias gastroduodenales, que se usan en el tratamiento de sangrados digestivos y como tratamiento de tumores. Fig 52 y 53 y Fig 54,55 y56

 

 

     5.2..DISPOSITIVOS URETRALES.

 

Existen numerosos dispositivos para el tratamiento de la incontinecia, que tienen distintas aparienciencias en el CT. Por lo que los distintos materiales puden ser confundidos con depositos de calcio o incluso metal.

El uso de las distinas ventanas, así como la correlación con la historia del paciente nos permite llegar a una buena compresión de la imagen. Fig 57 y 58.

 

 

       5.3. ESPONJAS BIOABSORVIBLES:

 

 

Los agentes hemóstasicos son frecuentemente usados para controlar el sangrado intraoperatorio. Estos dispositivos normalmente se absorven en un periodo de unos 14 días. Pero uno de los errores diagnósticos en el postoperaorio precoz consiste en confudirlo con un abceso en formación.

La diferencia entre los dos procesos no es fácil, para ello es necesario fijarse en algunos signos que nos indican que estamos ante material hemostatico, tales como la ausencia de un nivel líquido- líquido o ante la presencia de una colección bien delimitada con búrbujas en su interior que se mantienen en las siguientes imágenes.

 

      5. 4 MATERIAL QUIRÚRGICO RETENIDO ININTECIONADAMENTE:

 

La retención de cuerpos extraños en la cavidad abdominal de forma accidental después de una cirugía puede representar un problema y dar lugar a muchas complicaciones como son las adhesiones, fístulas, formación de asbcesos.

La prevalencia exacta de este tipo de procesos se estima en 1 de cada 1000 - 1500 cirugías.

Aunque la retención de esponjas suele ser sintomática en el preoperatorio temprano es posible que no sea causa de problemas hasta unos meses o años más tarde.

Algunos de los factores de riesgo para que se den este tipo de problemas son tales como que se haya  realizado un cirugía de urgencia, cambio de la técnica quirúrgica y la obesidad.

Los hallazgos radiológicos juegan un papel muy importante en su diagnóstico. Así desde la aparición del  Tc multicorte los cuerpos exrños se han reconocido con mucha más facilidad. Su aparieincia es muy variable. Así una esponja  es vista como un tejido de partes blandas de baja atenuación, con una textura espongiforme que contiene burbujas. Las calcificaciones son muy raras que las encontremos. Pero si que podemos encontrar un marcador radiopaco en el centro.

Una de las complicaciones que se puede dar cuando se retiene una de estas esponjas, es la migración de la misma desde la cavidad intrabdominal hasta el interior de la luz intestinal. Fig 59, 60 y 61

 

 

       5.5 MALLAS:

 

Son dispositivos que se utilizan en la reparación de las hernias inguinales y en la eventraciones abdominales.  Pueden estar formadas por dos materiales diferentes: el Polipropileno que es muy fino y en un CT solo se ve en un pequeño porcenaje de pacientes como un delgada línea con una atenuación parecida a los músculos adyacentes y  el politetrafluoroetilineo que tiene un grosor mucho mayor, por lo que es visible en todos los pacientes como una línea con elevada densidad.

 

 

6. MISCELANEA:

 

      6. 1 CUERPOS LIBRES PERITONEALES.

 

 Los cuerpos libres peritoneales son concreciones calcificadas que crecen alrededor de un nido de tejido necrótico, normalmente grasa de una apéndice eiplóico. Las mayoria de estos cuerpos son pequeñs 0.5 -2.5cm y son asintomáticos, aunque pueden ser muy grandes.

Los apéndices epiploicos pueden retorcese sobre su propio pedículo: cuando esta torsión y estrangulamiento ocurre se origina una apendicitis eiploica aguda, cuyo tratamiento es conservador. Por el contrario la torsión crónica puede pasar desapercibida y puede cursar con una calcificación, fibrosis y por último la autoamputación, quedando el apéncide epiplóico libre en la cavidad abdominal.

Este cuerpo libre se puede localizar en varias zonas del abdomen y además puede cambiar al realizar estudios diagnósticos en diferente tiempo. La localización más habitual suele ser  la pelvis.

En el scaner estos cuerpos libres intrabdominales tipicamente tiene una apariencia de masa de tejidos blandos bien definida, normalmente con una calcificación central y pueden llevar a error con una esponja retenida con un marcador radiopaco. Debido a que los apéndices epiloicos son móviles la diferencia con las esponjas retenidas se puede poner de manifiesto a través de la realización de un scanner en pronación. Así la esponjas no suelen cambiar de posición, mientras los apéndices epiloícos se desplazan hacia las zonas más declives. Fig 62 y 63

 

     6. 2 FRACASO DEL TRANSPLANTE RENAL.

 

Despues de un fracaso en el transplante renal,  se producen unos cambios  en los que los injertos se hacen más pequeños perdiendo su tamaño y forma y calcificando de forma grosera.

En un CT, el fracaso del injerto se identifica como una masa  de partes blandas con calcificaciones parenquimatosas localizado en la fosa iliaca.

Tenemos que tener cuidado porque el fracaso en el injerto renal puede ser erroneamente diagnósticado como una masa pélvica o como un segmento de intestino delgado alterado. Fig 63 Y 64.


     

    6. 3. MIOMAS CALCIFICADOS:

 

Otro tipo de cuerpos extraños que podemos ver al realizar una TC son los miomas calcificados. A veces las condiciones clínicas de la paciente o su disposición anatómica hacenque sea difícil llegar a un correcto diagnóstico.

FIG 65 Y 66.

 

 

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