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SERAM 2012 / S-1097
Tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1097
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC, RM, Tórax, Mediastino
Authors: N. Cañete Abajo, S. Juanpere Marti, J. Codina, A. Villar Cánovas, G. Sánchez Núñez, P. Ortuño Muro; Girona/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1097

Revisión del tema

 

INTRODUCCIÓN

 

El mediastino anterior es la región mediastínica localizada posterior al esternón y anterior al pericardio, corazón y troncos braquiocefálicos. Superiormente está limitado por el opérculo torácico, y inferiormente por el diafragma.

 

Las estructuras que contiene el mediastino anterior incluyen grasa, glanglios linfáticos, timo y los vasos mamarios internos. La glándula tiroides (si se extiende a la cavidad torácica) se considera tradicionalmente una estructura de mediastino anterior. Los trastornos de cualquiera de estas estructuras mediastínicas pueden manifestarse como una lesión tumoral.

 

Los tumores y lesiones pseudotumorales del mediastino anterior pueden representar neoplasias benignas o malignas:

         -patología tímica, como la hiperplasia tímica, el quiste tímico o el timoma

         -transtornos linfoproliferativos

         -tumores germinales, como el teratoma y el seminoma

         -patologia tiroidea com el bocio retroesternal.

 

 

PATOLOGIA TÍMICA

 

El timo normal es un órgano triangular, bilobulado, localizado en mediastino anterior, cuya forma, tamaño y composición cambia con la edad.

 

HIPERPLASIA TÍMICA


Tamaño del timo:

  • individuos menores de 20 años: < de 1,8cm de grosor máximo (diámetro menor)
  • individuos mayores de 20 años: < de 1,3cm

cuando se exceden estas medidas podemos hacer el diagnóstico de hiperplasia tímica

 

Hay dos tipos de hiperplasia tímica:

    -hiperplasia folicular linfoide

    -hiperplasia tímica verdadera.

 

Hiperplasia folicular linfoide

  • identificada en aproximadamente 2/3 de los pacientes con miastenia gravis
  • se puede asociar también a otras enfermedades autoinmunes o enfermeades endocrinológicas como el lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis o enfermedad de Addison

 

Hiperplasia verdadera

  • mucho menos frecuente
  • a veces asociada a tirotoxicosis, enfermedad de Graves y acromegalia.

 

Hallazgos radiológicos: En la hiperplasia tímica, la glándula normalmente conserva su morfologia normal pero puede ser de tamaño normal o estar aumentada de tamaño. Ocasionalmente en el caso de la hiperplasia folicular linfoide puede identificarse una masa focal.

En los estudios RM las imágenes con secuencias T1 en fase y fase opuesta pueden ser útiles para distinguir el timo hiperplásico (tejido graso) del linfoma.

 

Fig. 1
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

TIMOMA

 

  • Es el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior
  • No tiene predilección por el sexo y afecta de forma similar a hombres y mujeres, normalmente entre los 50 y 60 años.
  • Entre un tercio y la mitad de los pacientes desarrollan miastenia gravis.
  • La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico.
  • Los timomas se clasifican en invasivos o no invasivos dependiendo si la cápsula tumoral está invadida
  • Solamente el 30% de los timomas son invasivos y tienen tendencia a diseminar por contigüidad a la pleura o al pericardio

 

Hallazgos radiológicos:

La TC es la técnica de imagen de elección para estudiar los timomas.

Habitualmente se identifica como una masa de partes blandas homogénea, de bordes bien definidos y localizada en el mediastino anterosuperior, que se extiende normalmente hacia un lado del mediastino anterior. Estas lesiones tienen un realce homogéneo, y a veces pueden presentar calcificaciones.

En la RM, las lesiones son isointensas en relación al músculo en las secuencias T1 e hiperintensas, con intensidad de señal cercana a la grasa, en las secuencias T2. De todas formas, la resonancia en la actualidad no muestra ventajas significativa respecto a la TC, especialmente desde la capacidad multiplanar de éste último.

 

Fig. 2
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

Fig. 3
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES


QUISTES TÍMICOS

 

  • Son lesiones poco frecuentes que representan el 3% de las masas mediastínicas.
  • Pueden ser congénitos o adquiridos
  • Uni o multiloculares

 

Quistes congénitos:

   -Derivan del conducto timofaríngeo

  -El 50% se detectan incidentalmente durante las dos primeras décadas de la vida

 

Quistes adquiridos:

  -Después de tratamiento post-radioterapia en pacientes con enfermedad de Hodgkin

   -Asociado a tumores tímicos

   -Después de toracotomia

 

Hallazgos radiológicos

En la TC son masas bien definidas de densidad agua, de paredes finas imperceptibles, o bien, lesiones quísticas bien definidas heterogéneas, uni o multiloculadas, con pared. Algunos quistes tímicos pueden tener densidad elevada en la TC debido a hemorragia o infección. En estos casos pueden confundirse con masas sólidas.

En la RM, estas lesiones muestran las características típicas del líquido: baja intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 y elevada intensidad de señal homogénea en secuencias potenciadas en T2

 

Fig. 4
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

Fig. 5
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES
Fig. 6
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

 

ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA


Las adenopatias en el mediastino anterior pueden corresponder a un linfoma de Hodgkin, a un linfoma no Hodgkin, a sarcoidosis o a otras entidades inflamatorias, infección o metástasis.

El linfoma constituye una de la neoplasias mediastínicas más frecuentes y puede afectar cualquier compartimento mediastínico, aunque normalmente afecta el mediastino anterior como parte de enfermedad diseminada

  • El linfoma primario de mediastino es una entidad rara que comprende unicamentes el 10% de los linfomas de mediastino.
  • Los linfomas de Hodgkin i no Hodgkin pueden tener características superpuestas
  • El linfoma de Hodgkin es el linfoma de mediastino más frecuente y representa aproximadamente el 50 o 70% de los casos.

 

LINFOMA DE HODGKIN

  • Presenta una distribución bimodal con picos de incidencia en la adolescencia i después de los 50 años.
  • Cuatro tipos:

           -esclerosis nodular
           -celularidad mixta
           -predominio linfocítico
           -deplección linfocítica

  • La esclerosis nodular representa más de los dos tercios de los casos
  • La mayoria de pacientes presentan síntomas constitucionales (síntomas B) incluyendo: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso
  • Los pacientes con afectación mediastínica pueden presentar también tos, disnea, dolor torácico, derrame pleural y síndrome de vena cava superior

LINFOMA NO HODGKIN

  • Aunque hay varias clases y grados, el linfoma linfoblástico y el linfoma de células B grandes son los subtipos más comunes.
  • El linfoma linfoblástico presenta un comportamiento muy agresivo y se origina de los linfocitos tímicos.
  • El linfoma mediastínico primario de células B es un linfoma difuso de célula grande derivado del timo.

Hallazgos radiológicos.

Tanto el linfoma de Hodgkin como el linfoma no hodgkin pueden producir enfermedad adenopática voluminosa en el mediastino

En la TC se identifican múltiples lesiones nodulares de densidad de partes blandas (ganglios linfáticos) que muchas veces forman una masa voluminosa por coalescencia nodular

 

Fig. 7
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES
Fig. 8
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

 

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

  • Grupo de tumores que histológicamente deriva de cualquiera de la tres capas embrionarias primitivas de células germinales
  • Representa el 10-15% de los tumores de mediastino anterior en los adultos.
  • Afecta a individuos entre la 2ª y 4ª décadas
  • Patológicamente se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos.
  • Los tumores malignos de células germinales representan aproximadamente el 2-6% de los casos

TERATOMA

  • Tumor mediastínico de células germinales más frecuente (60-70%)
  • La mayoría de pacientes estan asintomáticos.
  • Diferentes tipos de teratoma: maduro (sólido), quístico (quiste dermoide), inmaduro, maligno (teratocarcinoma) de tipo mixto
  • La mayoria son teratomas maduros que histológicamentes estan bien diferenciados y son benignos.

Hallazgos radiológicos:

Habitualmente se manifiesta como una masa encapsulada con áreas sólidas y quísticas. Ésta puede contener dientes, pelo, piel (derivados ectodérmicos); cartílago y hueso (derivados mesodérdicos) y/o tejido bronquial, intestinal o pancreastico (derivados endodérmicos)
Radiografia simple: masa mediastínica redondeada o lobulada de bordes bien definidos

TC: Tumores multiquísticos con pared y una combinación de densidades radiológicas: líquido, teijidos blandos, calcio y/o densidad grasa

 

Fig. 9
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

 

SEMINOMA

  • Es el segundo tumor de células germinales en frecuencia en el mediastino
  • Aunque globalmente es poco frecuente, representa el 25-50% de los tumores malignos de células germinales  del mediastino
  • Es el tumor primario maligno de celulas germinales más frecuente en el mediastino
  • Afecta de forma predominante a hombres entre la 3ª y 4ª década de la vida
  • Aproximadamente el 20-30% son asintomáticos. Cuando son sintomáticos, los sintomas estan relacionados con el tamaño y la localización del tumor: dolor torácico, dificultad respiratoria, pérdida de peso, disfagia y fiebre

 

Hallazgos radiológicos:

Radiografia simple: Masa de gran tamaño o voluminosa, lobulada y bien delimiada, localizada en mediastino anterior, aunque puede extenderse hacia los dos lados de la linea media

TC: Masa de gran tamaño, lobulada, con coeficiente de atenuación homogéneo de partes blandas. Después de la administración de contraste presenta leve realce.

 

 

PATOLOGIA TIROIDEA


La mayoria de masas derivadas del tiroides corresponden al bocio cervico-mediastínico, que se extiende desde la región cervical hasta el mediastino antero-superior.

 

BOCIO TIROIDEO

  • Representa solamente el 10% de las masas mediastínicas en la series quirúrgicas, pero es una de las lesions más frecuentes identificadas en la práctica diaria.
  • Raramente contiene focos de malignización
  • Tipicamente es asintomático en mujeres con un bocio cervical palpable
  • Ocasionalmente los pacientes presentan sintomas de compresión o dorlor

BOCIO PRIMARIO SUBESTERNAL: Se origina debido a la migración anómala de células tiroidales. No presenta connexión a la glándula tiroidea y característicamente el aporte vascular deriva de los vasos intratorácicos.

 

Hallazgos radiológicos

  • La clave diagnóstica es la continuidad entre el componente cervical y mediastínico del tiroides.
  • Formaciones quísticas
  • Calcificaciones groseras, puntiformes o en anillo
  • Después de la administración de contraste, el bocio normalmente presenta inteso realce, similar a la glándula tiroidea normal
Fig. 10
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES
Fig. 11
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES
Fig. 12
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES

 

PATOLOGIA MALIGNA TIROIDEA

Gran variedad de lesiones, benignas y malignas, pueden afectar la glándula tiroidea:

  • Solamente el 4-7% de los nódulos tiroideos estudiados histológicamente son positivos para células malignas
  • Los tipos histológicos de la patologia maligna tiroidea son: carcinoma papilar, carcinoma follicular y carcinoma mixto papilar-folicular (80%); el carcinoma medular representa el 10% de las neoplasias maignas de tiorides y el carcinoma anaplásico o indiferenciado el 3%.
  • Los carcinomas de tiroides pueden ser quísticos, hemorrágicos, calcificados o hiperproteináceos
  • Pueden infiltrar la tráquea  y el esófago:  afectación circunferencial, diseminación endoluminal, realce mural o nodularidades focales
  • Metástasis: Las neoplasias de pulmón, mama y carcinoma de células renales son las tres neoplasias primarias que con más frecuencia metastatizan en la glándula tiroidea.
Fig. 13
References: Servicio de Radiología (IDI). Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona. - Girona/ES
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