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SERAM 2012 / S-0896
La Urografía intravenosa, una técnica útil y aún viva.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0896
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Riñón, , Radiografía convencional, TC, Agente de contraste-intravenoso
Authors: R. Fornell Pérez1, Á. Lozano Rodríguez1, C. López Gutiérrez1, D. Batista Martin1, O. Ivanytska2; 1Las Palmas de Gran Canaria/ES, 2Las palmas/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0896

Revisión del tema

La urografía intravenosa (U.I.V.) es una de las técnicas clásicas de radiología convencional consistente en el análisis del sistema excretor mediante la concentración y eliminación de un contraste yodado introducido en el sistema circulatorio. En los últimos años, dicha técnica se ha visto desplazada por las nuevas tecnologías que permiten una valoración más “global” de las posibles patologías de un paciente. Ello viene dado tanto por radiólogos, que prefieren la interpretación más detallada y objetiva de TC y RM, como por los especialistas de otras áreas, debido a su visión más anatómica y en sintonía con la medicina defensiva que en parte se escuda en el diagnóstico por la imagen.

 

Sin embargo, la U.I.V. presenta ciertas ventajas indiscutibles tanto desde el punto de vista diagnóstico (por su valoración dinámica del sistema excretor) como administrativo (dado su bajo coste, simplicidad y escasos requerimiento técnico). Es importante por tanto no olvidar esta prueba existente dentro del arsenal del radiólogo, principalmente en la educación de los nuevos especialistas.

 

Realizamos una revisión de alteraciones detectables en la urografía intravenosa basándonos en casos observados en nuestro hospital, focalizada principalmente a patologías en las que se puede alcanzar un diagnóstico directo mediante esta técnica sin necesidad de pruebas complementarias.



Anomalías congénitas



Agenesia e hipoplasia renal


La agenesia es la ausencia de formación del riñón, por lo que se detectaran pacientes monorrenos (la agenesia bilateral es incompatible con la vida). En la urografía se observará ausencia de realce en la fase nefrográfica en la teórica localización del riñón y, obviamente, ausencia de excreción.

La hipoplasia corresponde a alteraciones en la diferenciación durante el desarrollo embrionario del riñón, variable en función de la gravedad. Si manifestaría como focos de deformidad y ausencia de realce en fase nefrográfica, aunque sería necesario el diagnóstico diferencial con áreas de infarto renal.

 

 

Anomalías de Posición y Forma


Ectopia renal


Posición del riñón fuera de la localización habitual, normalmente más bajo o incluso en región pélvica. También pueden observarse riñones intratorácicos.

 

Fusión


Presentan múltiples variantes (en disco, en L) siendo la más conocida el riñón en herradura con fusión de los polos inferiores por delante de la aorta de la cual reciben la vascularización Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 . Habitualmente presentan cálices supernumerarios con mal drenaje debido a su posición lo cual puede conducir a complicaciones por mal drenaje.

 

Malrotación


Anomalías de la posición debida a rotación incompleta sobre su eje del riñón durante el desarrollo embrionario. Las pelvis renales ser entrarán en sentido anterior, en diferente ángulo dependiendo del grado de defecto de la rotación, por lo que se observará asimetría en la disposición de los cálices en fase pielográfica Fig. 4 Fig. 5 . Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad para su valoración.

 

Loburaciones y jorobas


Restos del desarrollo embrionario que plantean diagnóstico diferencial con pirámides supernumerarias y tumores renales.

 

 

Riñón en Esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci)


Ectasia y dilatación de los tubos colectores de las pirámides renales, con una imagen característica en U.I.V. de estriación lineal (en pincel) adyacente a los cálices que corresponden a quistes y dilataciones de los túbulos colectores de Bellini próximos al fornix calicilar Fig. 6 Fig. 7 . Pueden existir microlitiasis múltiples de calcio (apatita) debidas a hipercalciuria asociada al estasis, que suelen desprenderse al cáliz produciendo cólicos renales de repetición.

 

 

Estenosis de la unión pieloureteral

 

Es una malformación relativamente frecuente que puede mantenerse asintomática u oligosintomática y aparecer en cualquier edad. Tiene una predominancia leve en hombres y en riñón izquierdo (5-20% bilateral). Puede ser de causa intrínseca, extrínseca o funcional.

 

La obstrucción a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresión y dificultad de vaciamiento piélico que se traduce en mayor o menor dilatación de cálices y pelvis con atrofia del parénquima renal variable y escasa repleción del uréter (signo del globo y la cuerda) Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 . La U.I.V. es el examen de elección, que en muchos casos debe ser complementado con ureteropielografía retrógrada para conocer en detalle el uréter en toda su extensión, pues puede asociarse a patología del uréter y unión ureterovesical.

 

 

Malformaciones Ureterales


Duplicidad ureteral incompleta o en Y


Presente en el 0,4% de autopsias. Existe un solo riñón del que parten dos uréteres; el superior drena el cáliz superior sin que haya una pelvis propiamente dicha, y el inferior drena la pelvis a la cual confluyen los cálices medios e inferiores Fig. 11 Fig. 12 . El uréter terminal es normal por lo general, pero puede tener las mismas anomalías que cualquier uréter.

 

Puede observarse a veces duplicidad o bifidez únicamente a nivel de la pelvis renal, con uréter único Fig. 13 Fig. 14 .

 

Duplicidad ureteral completa


En el 0,2% de las autopsias. Similar a la incompleta pero con desembocaduras ureterales independientes en vejiga Fig. 15 Fig. 16 . Un 50% presenta reflujo asociado del sistema inferior y un 13% ureterocele. El uréter que drena el sistema superior suele desembocar en el trígono en posición más caudal.

 

Uréter Ectópico


El uréter puede desembocar de forma ectópica en un 7% de los casos en cuello vesical, uretra posterior, vesícula seminal y conducto deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y útero en la mujer.

 

Ureterocele


Es una dilatación quística sacular del segmento intramural del uréter terminal secundaria a obstrucción congénita del meato ureteral, que queda obstruido por defecto en la reabsorción de membranas. Es más frecuente en mujeres, siendo un 10% bilaterales y con una asociación a duplicidad ureteral de hasta el 80%. En formas infantiles puede dar lugar a megauréter secundario e hidronefrosis; en formas adultas puede cursar sin dilatación del uréter.

 

Puede producir un defecto de repleción vesical por dilatación intraparietal. Es característico en U.I.V. el “signo de la cabeza de cobra” con un halo radiolúcido periférico al trayecto intramural del uréter Fig. 17 Fig. 18 . En caso de existir irregularidades o pérdida de definición de los bordes del halo puede indicar la presencia de pseudoureterocele, secundario a edema por una litiasis reciente/impactada o bien a un tumor en el orificio ureteral.

 

Megauréter


Dilatación parcial o total del uréter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal: existe un defecto en el desarrollo de las fibras musculares de orientación longitudinal del uréter terminal, por lo que hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga.

 

Se observa ureterectasia por encima de la zona afecta con elongación, acodaduras y dolicomegauréter Fig. 19 Fig. 20 . Puede ser bilateral (25-30%).

 

 

Patologías adquiridas

 

Masa renal

 

Un efecto masa por un proceso renal se observará generalmente como deformidad, desplazamiento o elongación calicilar en las fases excretoras de la U.I.V. Fig. 21 Fig. 22 En ocasiones es posible visualizar deformidades asociadas de la cortical o zonas de alteración del realce en fase nefrográfica. La causa más habitual son los quistes renales; sin embargo son necesarias pruebas complementarias ante este hallazgo para excluir procesos neoformativos.

 

 

Necrosis papilar

 

Habitualmente asociada a lesión isquémica de la porción medular renal, frecuentemente causada por consumo de AINEs, anemia de células falciformes, infecciones (TBC) y diabetes. En la urografía IV o retrógrada puede presentarse de diferentes formas: calcificaciones asociadas a la papila desvitalizada formando una imagen de defecto de replección en anillo Fig. 23 , excavación central o de los fórnices calicilares laterales con relleno por el contraste Fig. 24 .

 

 

Divertículo calicilar y vesical


Dilataciones diverticulares de la vía urinaria y en contacto con ésta, por lo que podrá observarse en U.I.V. relleno progresivo de dichas estructuras por el contraste con posterior eliminación. Suelen depender de la pared vesical (en relación con vejiga de lucha o neurógena, habitualmente) Fig. 25 Fig. 26 y menos frecuentemente de las paredes calicilares (como consecuencia de la obliteración de un fórnix renal) Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 . En estos últimos es posible observar litiasis o lechada cálcica depositada en ocasiones.



Hidronefrosis

 

Dilatación de la vía urinaria causada por aumento de la presión de retorno al obstruirse el flujo por una causa obstructiva mecánica o funcional, de origen intrínseco o extrínseco Fig. 30 . En U.I.V. las placas en prono pueden ayudar adescartar las hidronefrosis no obstructivas.

 

Su importancia viene determinada por los cambios fisiopatológicos que origina en el parénquima con la consiguiente pérdida de función renal; un límite de 60-70 días representa, para algunos autores, el tiempo máximo con capacidad de recuperación funcional posterior antes de evolucionar a atrofia renal. La dilatación es variable depende del tiempo de evolución. Con grados moderados o severos se puede apreciar un nefrograma distorsionado por el sistema pielocalicial dilatado. 

 

La hidronefrosis se clasifica en 4 grados en función de los hallazgos visualizados en la U.I.V. Fig. 31 :

  • Grado I - Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial.
  • Grado II - Moderada dilatación pélvica y calicial (cálices con morfología distal concava o aplanada).
  • Grado III - Gran dilatación pélvica y calicial (cálices con inversión de su superficie distal que se muestra convexa) y parénquima renal normal.
  • Grado IV - Pelvis renal muy grande con cálices muy dilatados y adelgazamiento del parénquima renal.

 La obstrucción aguda muestra un nefrograma persistente con retraso en la eliminación del contraste determinado por el grado de obstrucción, el índice de orina que pase por los túbulos y el tamaño/tipo de pelvis, a veces de horas Fig. 32 . La obstrucción crónica es una de las causas más frecuentes de anulación funcional completa ("riñón mudo"), aunque suele persistir una mínima capacidad de concentración observando en ocasiones leve excreción de contraste a las 48-72 h.

 

 

Litiasis

 

Cálculos formados en el interior de la vía urinaria, habitualmente en relación con aumento de la presencia en orina de ciertas sales o bien circunstacias que favorezcan el estasis de la orina. La mayoría está compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico, cistina y estruvita. Los de calcio y estruvita son radiopacos, por tanto visibles en radiología simple Fig. 33 Fig. 34 ; los demás pueden aprediarse como defectos de replección de contraste en las fases excretoras de la U.I.V. Son la causa más frecuente de obstrución de la vía urinaria y de solicitud de U.I.V. para su valoración Fig. 30 .

 

 

Procesos neoformativos pieloureterales y vesicales

 

Se presentan como defectos de replección de contraste en el interior de la luz, en general de bordes bien delimitados lisos o lobulados, no móviles ante los cambios de posición del paciente (prono/supino) Fig. 35 Fig. 36 Fig. 37 . Las proyecciones oblicuas pueden ser de utilidad en estos casos. Pueden aparecer como masas únicas o múltiples, especialmente en el caso del carcinoma de células transicionales Fig. 38 , por lo que ante la presencia de una masa es necesaria la correcta visualización de la totalidad del sistema excretor.

 

Un posible falso positivo son los coágulos que pueden presentarse asociados a patología neoformativa o hematuria superior (con morfología alargada "en espagueti" como moldes ureterales) Fig. 39 . A veces presentan bordes peor definidos y movilidad, pero ésto no siempre es fiable.

 

 

Fístulas

 

Comunicaciones patológicas que se desarrollan entre dos estructuras secundariamente a cambios inflamatorios adyacentes de origen variable. Para su valoración serán especialmente útiles la U.I.V. y la urografía retrógrada, en las de las vías superiores, y la cistografía o uretrografía en las inferiores.

 

Dentro del sistema excretor existen múltiples fístulas posibles, siendo las más frecuentes la fístulas vesico-rectales (habitualmente originadas por diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o procesos neoformativos) Fig. 40 y las vesico-vaginales (asociadas a procesos ginecológicos u obstétricos) Fig. 41 .

 

 

Impronta y vejiga de lucha


No es infrecuente observar improntas sobre la pared vesical de estructuras adyacentes, principalmente la asociada a la hipertrofia prostática que aparece característicamente en su cara inferior por prominencia del lóbulo medio Fig. 42 .

 

Ésta última suele asociar dificultad en la eliminación de la orina que produce a largo plazo una vejiga de esfuerzo o de lucha, visible en U.I.V. como engrosamiento global mural (un halo radiolúcido adyacente al contraste vesical) e irregularidades del borde interno de la pared que resultan de herniaciones de la mucosa, característicamente igual de anchas que de altas Fig. 43 .



Cistocele


Prolapso vesical a través del muro anterior de la vagina, asociado a debilidad de la pared muscular de causas postquirúrgicas o postmenopáusica. En U.I.V. se puede observar desplazamiento inferior de la vejiga (inferior a la línea suprapúbica en una placa con buena técnica) y menos frecuentemente deformidad de la cara inferior vesical, a veces con afilamiento Fig. 44 Fig. 45 .

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