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SERAM 2012 / S-1333
Estudio radiológico de la pleura: lo que el radiólogo debe conocer.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1333
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Neoplasia, Inflamación, Infección, Procedimiento diagnóstico, Biopsia, Ultrasonidos, TC, Radiografía digital, Tórax
Authors: A. Mesa Alvarez, A. Prieto, H. Cigarrán Sexto, G. Anes, R. Menendez de Llano, C. Del Camino Fdez-Miranda; Oviedo/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1333

Revisión del tema

 

1.RECUERDO ANATÓMICO.

 

El espacio pleural está delimitado por la pleura visceral y la pleura parietal. La suma del espesor de las capas pleurales es de aproximadamente 0.2 mm, no siendo visible en una radiografía de tórax. Con la TC de colimación fina se puede identificar una línea de 1-2 mm en los espacios intercostales.

 

La pleura visceral cubre  la superficie pulmonar y da lugar a las cisuras interlobares; la pleura parietal cubre el mediastino, el diafragma y la superficie interna de la caja torácica.

 

La suplencia vascular de la pleura parietal se hace a través de la circulación sistémica y la visceral a través de la bronquial y pulmonar.

 

Las Cisuras son invaginaciones de la pleura  visceral que se extienden desde la superficie externa del pulmón en su espesor:

  • CISURAS NORMALES:  cisura mayor derecha (entre los lóbulos superior y medio por un lado e inferior ), cisura mayor izquierda (entre los lóbulos  superior e inferior izquierdos) cisura menor (entre lóbulo medio y superior). Fig. 1 y Fig. 2.

 

 

Fig. 1: Cisuras en radiografía de tórax.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES
Fig. 2: Cisuras en TCAR.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

  •   CISURAS ACCESORIAS: las que se producen dentro de cada lóbulo. Son visibles si el haz de rayos X es tangencial a ellas. Fig. 3 y Fig. 4.

 

Fig. 3: Cisura accesoria: lóbulo de la ácigos
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 4: Cisura accesoria: paracardiaca.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Los Ligamentos fijan la cara medial del lóbulo inferior al mediastino y el diafragma adyacentes. Nunca se ven en las radiografías de tórax, el izquierdo se puede ver en TC 60-70% y el derecho 40-60%. Fig. 5

 

 

Fig. 5: Ligamentos en TCAR
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES



2. MÉTODOS DE IMAGEN:

 

La Radiografía de tórax suele ser la prueba de imagen inicial en el estudio y diagnóstico de la patología de la pleura.

 

La TC permite determinar con más precisión la localización, origen y extensión de la lesión, así como la realización de un diagnóstico fiable en función de los hallazgos característicos que presentan algunas patologías,  completándose en ocasiones con otras técnicas de imagen (ecografía, RM), además se utiliza como guía de procedimientos intervencionistas. Fig. 6

 

 

Fig. 6: La TC como guía de procedimientos intervencionistas en procesos pleurales:A y B, Drenaje de hemotórax. C, Puncción guiada de masa mediastino anterior que infiltra pleura.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

La Ecografía  ofrece importantes ventajas como la asusencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del enfermo (pacientes de difícil movilización, ingresados en UCI), nos permite una valoración en tiempo real, accesibilidad de los equipos, todo a un bajo coste.

Las principales indicaciones diagnósticas son el diagnóstico de patología periférica pulmonar, derrame pleural y patología de la pared torácica, asi como guía para procedimientos intervencionistas drenaje de colecciones, biopsia.Fig. 7

 

 

Fig. 7: Diferentes hallazgos y utilidades de la ecografía torácica.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

La Resonancia Magnética es útil en la caracterización de las masas de la pared torácica, puede ayudar en la determinación  de la infiltración de la pared y en la determinación de la extensión del sulco superior , principalmente cuando existe sospecha de infiltración del plexo braquial o en la extensión intracanalicular.

 

 

3. SIGNOS CLÁSICOS DE LESIONES PLEURALES:

 

El primer paso en la evaluación de una lesión en la radiografía de tórax es determinar su localización en el pulmón, la pleura o la pared torácica.

Las lesiones intrapulmonares tienden a formar un ángulo agudo con la pleura adyacente. y tienen márgenes regulares mientras que un nódulo extrapulmonar con origen en el espacio pleural  o extrapleural tiende a presentar márgenes mal definidos  y formar un ángulo obtuso con la pared. Pero estos signos pueden fallar, especialmente cuando se trata de lesiones de gran tamaño.

 

4. PATOLOGÍA

 

Existe un amplio espectro de enfermedades que pueden afectar a la pleura y al espacio pleural. Las agruparemos en cuatro grandes grupos: derrame pleural, neumotórax,  engrosamiento pleural benigno y neoplasias. 

 

 

4.1 Derrame Pleural:

 

4.1.1 Conceptos básicos

 

Es una acumulación de líquido en el espacio pleural producido por la alteración de las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo de entrada y salida del mismo.

 

La cantidad normal de fluido en el espacio pleural es de 5 ml.

 

Puede ser trasudado o exudado, pero existen una gran cantidad de fluidos que pueden acumularse: sangre (hemotórax), linfa  (quilotórax), pus (empiema) y ocasionalmente bilis, orina, líquido cefalorraquídio.
En la práctica clínica la mayoría de los derrames son exudados o trasudados.


 Un exudado se considera cuando está presente al menos uno de los siguientes criterios:

 

LDH >200IU

ratio proteinas derrame pleural/proteinas plasma >0.5

ratio LDH /LDH plasma >0.6

 

 

El derrame trasudado resulta de un aumento de la presión hidrostática capilar o de una disminución de la presión osmótica del plasma. Cuando se diagnostica un trasudado no se requieren más pruebas diagnósticas. Se produce en procesos sistémicos como la insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática...

 

Los exudados se deben a un incremento de la permeabilidad de la circulacion microvascular debido a procesos inflamatorios (neumonías bacterianas, tuberculosis, tromoembolismo pulmonar, colagenosis, patología abdominal, exposición asbesto o neoplásicos que afectan a la pleura).

 

Table 1

 

Table 1: Etiología derrame pleural
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.1.2 Métodos de imagen:

 

 

La radiografía de tórax en 2 proyecciones suelen ser suficiente para detectar  derrames pleurales. Aunque si se trata de derrames de pequeña cuantía se puede requerir proyección en decúbito lateral con rayo horizontal  o ecografía. La cantidad menor que se puede detectar en una radiografía de tórax  en decúbito lateral es de 10 ml, mientras que se requiere la acumulación de al menos 175ml de líquido para producir pinzamiento del ángulo costofrénico lateral en una radiografía PA. Fig. 8

 

Fig. 8: Pequeño derrame pleural izquierdo que condiciona pinzamiento del seno costofrenico en la radiografía de tórax 2 proyecciones (A y B), En la TC con ventana de mediastino se identifica la pequeña cuantía del derrame (C).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

La ecografía es mucho más sensible para visualizar pequeñas cantidades de líquido especialmente si está loculado. Además sirve de guía para realizar toracocentesis. Si se identifican tabiques gruesos, ecos o engrosamientos pleurales nos orientan hacia el diagnóstico de un exudado. Fig. 9

 

 

Fig. 9: Ecografía de derrame pleural derecho con múltiples tabiques hiperecogénicos en su interior. Resultó ser un empiema en paciente con neumonía complicada con mala evolución.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

La TC permite evaluar el parénquima pulmonar, y el mediastino. Si se trata de un derrame importante se aconseja realizar la TC después de la toracocentesis ya que la atelectasia pasiva secundaria al derrame dificulta la valoración del parénquima pulmonar.

 

 

4.1.3 Hallazgos de imagen

 

 

El líquido pleural libre en el paciente en bipedestación inicialmente se acumula en la región subpulmonar y poteriormente asciende por la pared torácica y a menor altura, por la zona paramediastínica. Se forma así un límite superior cóncavo con forma de menisco.Fig. 10

 

 

Fig. 10: Derrame pulmonar libre. Radiografía PA muestra signo del menisco (flecha) en paciente con moderado derrame pleural.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Cuando el paciente se encuentra en  supino, el líquido se distribuye por la porcion posterior del hemitórax, que es la más declive, los signos que nos indican la existencia de derrame pleural en un paciente en decúbito son:

 

  • Aumento difuso de la densidad del hemitórax con borramiento de los vasos por debajo del diafragma.
  • Pérdida del habitual límite nítido del hemidiafragma homolateral
  • Ocupación del vértice pulmonar po un "casquete apical
  • Pinzamiento del seno costofrénico
  • Ensanchamiento de la cisura menor
  • Engrosamiento de las líneas paraespinares.

Fig. 11

 

Fig. 11: Radiografía de Tórax en decúbito A, muestra derrame pleural bilateral con aumento difuso de la densidad, parcialmente loculado y de mayor cuantía en el lado derecho. B, detalle del ápice pulmonar derecho con casquete apical, secundario al moderado derrame pleural (flecha).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

En estos pacientes pude ser útil la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal con el lado donde se sospeche en posición declive.

 

 

Cuado existen cantidad significativas de líquido pleural pueden acumularse en la región subpulmonar produciendo aplanamiento  e inversión del diafragma con desplazamiento lateral de la cresta diafragmática ,  con obliteración del seno costofrénico. La no visualización de los vasos por debajo del diafragma puede ser el único signo, pero puede aparecer en otras entidades como ascitis. La distancia entre el diafragma izquierdo y la burbuja gástrico se aumenta, en la visión lateral el contorno del pseudodiafrgama se aplana y desciende de forma brusca en la cisura mayor.

 

Fig 12

 

Fig. 12: Derrame subpulmonar. A, Radiografía de tórax muestra la cresta del pseudodiafragma más lateral que en el hemidiafragma (flecha). Además observese la no visualización de los vasos por debajo del difragma. B, en la proyección en decúbito lateral derecho, se acumula el líquido en la porción más declive del hemitorax derecho (flecha).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Derrame loculado


Se define como líquido que no circula libremente en el espacio pleural. Suele ser secundario a adherencias y es más frecuente en exudados, empiema y hemotórax.

El líquido se acumula en la cisuras interlobares. Simulando una masa parenquimatosa.

Habitualmente se localizan en la cisura menor en pacientes con fallo cardiaco en resolución. Se resuelve con el tratamiento de la causa primaria y también se denomina tumor evanescente o pseudotumor.

 

Fig 13

 

Fig. 13: Pseudotumor pleural. Radiografía tórax PA y Lateral en paciente con Fallo cardiaco. A, en la proyeción PA muestra líquido en la cisura menor. B, en la proyección lateral muestra líquido loculado en la cisura menor que se encuentra distendida.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 Fig 14

 

Fig. 14: Paciente con fallo cardiaco en evolución. A y B Radiografía de tórax PA y lateral con masa en LSI. C y D TC torácico con ventana de mediastino axial y sagital que muestra derrame pleural loculado.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.1.4  Casos

 

 

Caso 1 (Fig 15)

 

 

Fig. 15: Tuberculosis y derrame pleural. A, Radiografía de tórax PA con moderado DPL derecho con signo del menisco. B, TC tórax con ventana de pulmón C, TC ventana de mediastino que muestra el derrame pleural dereho y nodulación subpleural.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Caso 2 (Fig 16)

 

Fig. 16: Adenocarcinoma de pulmón y derrame pleural metastásico: Paciente con antecedentes de neoplasia de pulmón que muestra pequeño derrame pleural derecho e importante derrame pleural izquirdo loculado con hiperaptación de la pleural y numerosos implantes pleurales.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Caso 3 (Fig 17)

 

Fig. 17: Enfermedad Hodgkin con masa en mediastino anterior que infiltra pleura y derrame pleural derecho.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Caso 4 (Fig 18)

 

Fig. 18: Colecistitis aguda y derrame pleural. A, TC torácico con contraste endovenoso que muestra pequeño derrame pleural derecho. B, Imagen de TC centrada en la vesícula biliar (*) que se encuentra distendida con paredes hipercaptantes y engrosadas en paciente con dolor en hipocondrio derecho y fiebre.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.1.5 Empiema

 

Acumulación de pus en la cavidad pleural.


La mayoría ocurren como complicación de una neumonía o un absceso pulmonar, seguido de la cirugía torácica o de una infección intrapulmonar. Los agentes más comunes son Staphylococcus  aureus y Streptococcus pneumoniae.

 

La TC con contraste muestra un realce de la pleura generalmente engrosada y un aumento de la atenuación de la grasa extrapleural. La presencia de líquido en la pleura realzada en la TC da lugar al signo de “la pleura escindida"


 Fig 19

 

Fig. 19: Empiema secundario a absceso pulmonar por Aspergilus. A y B, TC tórax con ventana de pulmón y mediastínica en el que se observa el empiema ovalado con nivel hidroaéreo que desplaza parénquima y en situación más anterior absceso pulmonar.C, Colocación de tubo de drenaje guiado por TC. D, Radiografía de tórax posterior a la colocación de tubo.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Típicamente tienen una morfología ovalada, con márgenes obtusos con la pleura, presentan efecto masa sobre el parénquima adyacente. Esto es importante para distinguirlo de un absceso pulmonar.

 

 Fig 20

 

Fig. 20: Diagnóstico diferencial empiema-absceso.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.1.6 Quilotórax

 

Presencia de linfa en el espacio pleural.

Ocurre como resultado de una obstrucción o disrupción del conducto torácico.

Puede ser secundaria a enfermedad maligna especialmente linfomas y a trauma fundamentalmente durante la cirugía. Fig 21

 

Fig. 21: Quilotorax: A, Radiografía de control tras colocación de SNG, veáse trayecto atípico de la sonda. B, Radiografía de tórax AP a las 48 horas, se identifica moderado derrame pleural derecho que resultó ser Quilorórax (toracocentesis),secundario a lesión del conducto torácico por SNG, observese la presencia de líquido periduodenal en TC de abdomen(C).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.1.7 Hemotórax

 

Acúmulo de sangre en la cavidad pleural.

Si es agudo pueden identificarse nivel líquido-líquido . Cuando ya no existe el componente de fibrinna es indistiguible de un derrame pleural por otra causa.

La causa más frecuente son los traumatismos penetrantes y trauma iatrogénico. Fig 22

 

Fig. 22: Paciente politraumatizada (accidente de tráfico): A, TC torácico con ventana de mediastino con hemotórax derecho y punto de sangrado activo en mediastino (flecha). B, Reconstrucción MID de parrilla costal con múltiples fracturas.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.2 Neumotórax

 

4.2.1 Conceptos básicos

 

Es la presencia de aire en la cavidad pleural.

 

Puede ser espontáneo  primario (sin causa conocida subyacente ) más frecuente en hombre, fumadores, con hábito asténico,  generalmente debido  a rotura de vesículas o bullas,   o secundario a enfermedad pulmonar preexistente como EPOC (causa más frecuente) fibrosis pulmonar idiomática, linfangioleiomatois, sarcoidosis…La mayoría de los neumotórax  secundarios son iatrogénicas por punción aspiración, toracocentesis, presión positiva.

 

Tabla 2

 

Table 2: Etiología neumotórax
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor torácico de características pleuríticas y disnea.

 

4.2.2 Hallazgos radiológicos:

 

 

Paciente en bipedestación

 

El aire libre se acumula en la región ápicolateral. La cantidad mínima que  se puede visualizar es de 50 ml. El diagnóstico se basa en la visualización de una la línea pleural fina y pararela a la pared torácica. Si existe colapso pulmonar el aumento de la densidad del parénquima pulmonar con respecto al contralateral  nos debería sugerir el diagnóstico. Si existe una alta sospecha y no se identifica,  una radiografía PA en espiración o una radiografía en decúbito lateral,  con el lado sano en la posición declive nos puede ayudar. Fig 23

 

Fig. 23: Neumotórax y bulla: paciente fumador con disnea súbita A,Radiografía Tórax PA se identifica la línea pleural (flecha) que indica neumotórax izquierdo. B, La imagen de TCAR se identifica bulla apical (flecha) así como la línea de neumotórax.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Paciente en  decúbito supino

 

La proyección en decúbito supino es mucho menos sensible e infraestima el tamaño  y se requieren al menos 500 ml de gas para poder visualizar el neumotórax.

En esta proyección, el principal hallazgo es el signo del surco profundo.

Otro dato clave es la presencia de una relativa hipolucencia en la región del hipcondrio o del hemotórax, la depresión de hemidiafragma ipsilateral, el signo del doble diafragma, mejor visualización del borde cardiomedistínico, visualización de la grasa pericárdica.

La TC puede ser útil en la visualización de los neumotórax ocultos en estos pacientes, sobre todo en los politraumatizados. Fig 24

 

Fig. 24: Paciente politraumatizada (accidente de tráfico): A y B Radiografía de tórax AP en la que se identifica el signo del surco profundo (flecha) con un seno costofrenico dereho muy pronunciado así como una radiolucencia en la región basal derecha, veáse el detalle (B).C,TC de tórax con ventana de pulmón que confirma el neumotórax anterior derecho y enfisema subcutáneo.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Neumotórax a tensión.

 

Se considera neumotórax a tensión cuando la presión en el espacio pleural excede a la presión atmosférica.

 Los hallazgos radiológicos incluyen:

Desviación de la línea  mediastínica anterior  hacia el lado contralateral, aplanamiento del borde cardiaco, depresión del hemidiafragma , incremento de la separación costal y aumento de volumen torácico.

Debe de ser drenado de forma urgente debido al alto riesgo vital y de complicaciones. Fig 25

 

 

Fig. 25: Varón de 22 años politraumatizado: A, Radiografía de tórax AP con importante neumotórax a tensión asociado a laceraciones pulmonares. B, Radiografía de tórax de control: resolución practicamente completa tras colocación de tubo.C, En la TC se identifica el neumotórax con desviacion mediastínica así como la importante laceración pulmonar con nivel hidroaéreo.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Neumotórax y atelectasia


La atelectasia lobar puede causar neumotórax. Se ha descrito en pacientes con neumotorax localizado que desarrollan adyacente a una obstrucción lobar aguda, generalmente en pacientes jóvenes. No debe de confundirse con neumotórax secundario a drenaje de derrame pleural importante, en el que el pulmón se encuentra “atrapado”. Fig 26

 

 

Fig. 26
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Hidroneumotórax


Es la acumulación de líquido y gas en la cavidad pleural.en un paiente en supino puede producir una opacivicación menos intensa que en el derrame pleural. Entre sus causas se encuentran las fístulas broncopleurales, rotura esofágica, cirugía de tubo digestivo. Fig 27

 

Fig. 27: Paciente con fístula broncopleural con hidroneumotórax en resolución. A, Radiografía de tórax. B, TC tórax axialy sagital en la que se visualiza la comunicación bronco pleural (flecha) así como un mínimo resto del hidroneumotórax.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Existen estructuras que nos pueden confundir y diagnosticar un neumotórax de forma errónea, debemos de distinguir la línea blanca pleural verdadera de pliegues cutáneos, grandes bullas, interposición del colon entre el diafragma y el hígado. Fig 28, 29 y 30.

 

Fig. 28: Radiografía de tórax: pliegue cutáneo. Veáse la imagen de pseudoneumotórax (flecha) secundario a pliegue cutáneo que se continúa con la región axilar y mamaria.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 29: Bulla yuxtacisural. A, Radiografía de tórax PA que muestra un importante enfisema de características bullosas en el lado dereho. B, Veáse el detalle, la línea blanca fina que corresponde al margen inferior de la bulla. B, TC con ventana de pulmón en los lóbulos superiores, donde se identifica bullas supleurales y tractos pleuroparenquimatoso residuales. C, TC que muestra la gran bulla yuxtacisural visualizada en la radiografía.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 30: Interposición colónica: A, Radiografía de tórax PA donde se identifica una línea blanca sobre un área radiolucente en la base del hemitorax derecho. B, En la Radiografía lateral demuestra haustras (flecha).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.2.3 Casos

 

 Caso 1 (Fig 31)

 

Fig. 31: Enfisema severo y neumotórax: Paciente fumador con neumotórax de repetición acude por disnea súbita y dolor torácico izquierdo. A, Radiografía tórax PA se identifica moderado neumotórax izquierdo con colapso pulmonar, B, Radiografía PA, resolución tras colocación de tubo de tórax. C, Imagen TCAR en la que se identifica un enfisema panlobar con importantes bullas bilaterales. Tráquea en sable con aumento del diámetro antero-posterior.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 Caso 2 (Fig 32)

Fig. 32: Paciente VIH que acude por dolor torácico y disnea. A, Radiografía de tórax con línea de neumotórax (flechas) asociado a un patrón intersticio-alveolar bilateral difuso. B, la TC con ventana de pulmón muestra un extenso patrón en vidrio esmerilado con áreas de engrosamiento del intersticio axial. El BAL fue positivo para neumocistis jirovenci.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 Caso 3 (Fig 33)

Fig. 33: Paciente con espondilitis anguilopoyética de larga evolución con fibrosis pulmonar secundaria conocida. A, Radiografía PA realizada de urgencias por dolor torácico, que muestra línea de neumotórax derecho (flecha). B y C Imágenes de TCAR del mismo paciente con patrón en panal en regiones subpleurales (fibrosis) y bullas subpleurales (B).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

Caso 4 (Fig 34)

Fig. 34: Paciente con sospecha de rotura esofágica secundaria a vómitos. A, TC torácica con ventana de mediastino en la que se identifica un importante hidroneumotórax a tensión con desviación de la línea medistínica anterior hacia el lado izquierdo (flecha). B, En la reconstrucción MID obsérvese en importante neumomediastino.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3 Engrosamiento pleural benigno

 

 

La pleura muestra una variedad de patrones de fibrosis. Estos pueden ser localizados o difusos (casquete apical, placas pleurales, atelectasia redodan) o difuso.

 

4.3.1 Localizados

 

Casquete apical: engrosamiento curvo en el vértice de uno o de ambos hemitórax. Suele observarse en pacientes con fibrosis del lóbulo superior secundaria a tuberculosis aunque la causa más frecuente es idiopática.

Radiológicamente se puede confundir  con las opacidades acompañantes de la primera y la segunda costilla, con tumor de pancoast, fibrosis posradiación, mesotelioma. Suele ser bilateral y simétrico, suele medir menos de 5 mm.

 

Placas pleurales:

Las placas pleurales son focos bien circunscritos de tejido fibroso denso. Se diagnostican frecuentemente en pacientes asintomáticos. La causa de la fibrosis en la mayoría de los casos es el asbesto. El periodo de latencia es alrededor de 15 años.

Radiográficamente, la manifestación más precoz es una línea fina de densidad de partes blandas por debajo de una costilla en la región axilar, por lo general la séptima o la octava.  La localización típica es postero lateral, diafragmática, pleura parietal pericárdica. En un 15 % calcifican. Pueden llegar a ser difíciles de diagnosticar  y se puede requerir radiografías tangenciales o TC. Suelen ser bilaterales. Presentan característicamente el signo del borde incompleto. Fig 35 y 36.

 

Fig. 35: Placas pleurales calcificadas en radiografía de tórax. A, Placa calcificada en pleura pericárdica. B, Placa calcificada en pleura diafragmática.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 36: Placas calcificadas bilaterales: A, TCAR , B y C TC tórax con ventana de mediastino y D, reconstrucción MID coronal en el que se identifican numerosas placas calcificadas, obsérvese placas en pleura diafragmática en B y D (flechas).
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Atelectasia Redonda:


Se refiere a la atelectasia pulmonar periférica,  adyacente a un engrosamiento pleural con los vasos,   bronquios,  dirigiéndose hacia la atelectasia. el principal diagnóstico diferencial es el  carcinoma bronquioloalveolar.

Suele presentarse como una masa on forma lentiforme o irregular, típicamente asociada a engrosamiento pleural, y a pérdida de volumen del lóbulo afecto.

Presenta signo de la ometa y los vasos y bronquios se curvan y dirigen hacia la masa.

La TC nos permite realizar diagnóstico de confirmación. Fig 37

 

Fig. 37: Atelectasia Redonda: A, Imagen de TC con ventana de pulmón se identifica masa en el LID en contacto con la pleura. Hay una perdida de volumen con los vasos y bronquios dirigiéndose hacia la lesión, “signo de la cometa”. B, Reconstrucción sagital con ventana de mediastino que demuestra las placas pleurales calcificadas. El paciente tenía historia de exposicion al amianto.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.3.2 Fibrosis pleural difusa:



Radiográficamente se considera que hay engrosamiento pleural difuso cuando se observa una opacidad pleural lisa, ininterrumpida, que se extiende a lo largo de, al menos una cuarta parte de la pared torácica si es bilateral o del 50% si es unilateral, los ángulos costofénicos se obliteran parcial o completamente. En la TC se define como  un engrosamiento de más de 5 cm de ancho, 8cm de eje longitudinal, y más de 3 mm de grosor, obliteración de los senos costofrénicos. Los hallazgos en La TC convenional son más evidentes que en la TCAR.

Las calcificaciones son infrecuentes  a menudo se asocia a bandas parenquimatosas  a atelectasias redondas.

Para aquellos pacientes con severo compromiso respiratorio la única tratamiento de fibrotórax es la decortiación.

El diagnóstio diferencial incluye grasa extrapleural, placas pleurales, tuberulosis, empiema por otras causas, enfermedad pleural maligna.

Las causas incluyen exposición al asbesto, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, hemotórax, drogas, radiación. Fig 38

 

Fig. 38: Engrosamiento fibroso difuso bilateral: A y B imágenes TCAR en el que se observa tenue patrón micronodular de predominio en el LII asociado a bandas parenquimatosas (flecha), C y D TC con ventana de mediastino en el que se identifica el engrosamiento difuso bilateral (flechas). Paciente con historia de exposición al asbesto.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3 Neoplasias

 

4.3.1 Mesotelioma

 

Es el más frecuente tumor primario pleural.

Se relaciona con la exposición ambiental al asbesto. Presenta un tiempo de latencia largo 20-30 años de media.

La TC es la técnica de imagen para la evaluación del mesotelioma.

El estadiaje es más seguro se  realiza con toracoscopia, mediastinoscompia que con pruebas de imagen. PET puede identificar metástasis a distancia no sospechadas.

En la radiografía de tórax existe un amplio abanico de hallazgos que van desde normal en un estadio inicial hasta opacificación completa del hemotórax. El hallazgo más frecuente es engrosamiento pleural lobulado que afecta a todo el pulmón, dando a la pleura un aspecto de coraza. El derrame plerual es un hallazgo también habitual. Estos hallazgos asociados a una pérdida de volumen.

Los hallazgos en la TCque sugieren mesotelioma incluyen derrame pleural unilateral, engrosamiento nodular pleural, engrosamiento de la pleura mediastínica, de la cisuras interlobales. Suelen visualizarse placas pleurales calcificadas y atelectasias redondan secundarias a la exposición al asbesto.

La TC también nos muestra la infiltración del  pulmón diafragma, mediastino, pared torácica . (En estos casos la RM puede ser útil).

La supervivencia es pobre de12 a18 meses de media.

El tratamiento es paliativo o terapia multimodal agresiva. Fig 39

 

Fig. 39: Mesotelioma. A, Radiografía tórax con opacificación parcial del hemitórax derecho. B, TC tórax con ventana mediastino Engrosamiento nodular difuso hipercaptante con pérdida de volumen. C, RM tórax secuencia T2, que muestra infiltración pleura diafragmática D, Sección histológica que fue diagnóstica de mesotelioma.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3.2 Tumor fibroso pleural.

 

 

Tumor primario pleural raro (5-10%).

Puede asentar en la pleura, pericardio, mediastino, peritoneo, túnica vaginal.

Hasta 12% son malignos.

Su etiología es desconocida no muestra relación con el tabaco ni con la exposición al asbesto.

Suelen ser asintomáticos, y se descubren de forma incidental en una radiografía de tórax. Si presentan clínica, los síntomas más frecuentes son disnea, tos y dolor torácico.

Pueden presentar hipoglucemia, osteoartropatía hipertrófica.

En la radiografía de tórax aparecen como masa o nódulos homogeneos periféricos, solitarios. A menudo con borde incompleto  con ángulos obtusos con la pared torácica o mediastino. Los pedunculados pueden ser móviles.

En la TC sin contraste presenta alta densidad y  realza de forma heterogénea.

El tratamiento es la resección en bloque quirúrgica. Se requiere seguimiento por la recurrencia o aparición de metástasis.

 

Fig. 40

 

Fig. 40: Tumor fibroso pleural. A, Radiografía de tórax PA, masa localizada en el hemitórax superior izquierdo con borde incompleto (círculo). B, TC tórax con ventana de pulmón y C, TC de tórax sin contraste, con ventana de mediastino en la que se identifica la masa. Observese que a pesar de estar localizada en la pleura uno de los bordes es agudo. D, Sección histológica del cilindro (hematosilina-eosina x100), observerse en el detalle con mayor aumento.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3.3 Carcinoma broncogénico

 

El carcinoma de pulmón cuando invade la pleura visceral modifica su estadio y pasa a ser un T2, si afecta la mediastíncia un T3. A veces es muy difícil distinguirlo con pruebas de imagen. El PET-TC puede ser útil para diferenciar derrame pleural maligno. Fig 41

 

Fig. 41: Carcinoma de pulmón infiltrando pleura. A, Radiografía de tórax PA en la que se identifica una masa pulmonar en el LSD. B, TC tórax con ventana de pulmón que muestra masa espiculada con broncograma. C y D Reconstrucción MID y corte axial con ventana de mediastino en la que se visuliza la masa heterogénea con amplio contacto con la pleura visualizando infiltración de la misma.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3.4 Neoplasias mesenquimales

 

Existe una variedad de tumores de partes blandas que se desarrolla en la pleura.

El más frecuente es el lipoma.

La TC permite realizar un diagnóstico de confirmación al demostrar densidad grasa (-50 a-120 UH.). La resonancia también demuestra grasa con alta señal en las secuencias T1 y baja en las de supresión grasa.

Otros tumores incluidos en este grupo son los liposarcoma, rabdomiosarcoma, angiosarcoma…

 

Fig 42 y 43

 

Fig. 42: Lipoma pleural. A y B Radiografía de Tórax PA y lateral en la que se identifica una masa en el LSD. C, Masa con densidad grasa en segmento posterior del LSD, con base pleural. Hallazgo incidental en hombre joven.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 43: Lipoma pleural. A, Radiografía de tórax con gran masa en hemitórax derecho. B,RM Coronal T1 que identifica gran lesión con alta señal en T1. C, TC tórax con contraste IV con ventana de mediastino, que muestra la masa con amplia base pleural, con densidad grasa.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.3.5 Metástasis Pleurales

 

 El carcinoma pulmonar es la causa más frecuente de metástasis pleurales seguido del cáncer de mama, linfoma y carcinoma ovárico y gástrico.

El hallazgo más común en las metástasis pleurales es el derrame pleural.

Los mecanismos más frecuentes son extensión por continuidad, a través de la vasculatura pulmonar y a través de los linfáticos.

Fig 44 y 45

 

Fig. 44: Mieloma múltiple. A, Radiografía de tórax. B y D TC tórax con ventana de pulmón y mediastino en el que se indentifican los implantes pleurales, obsérvese la pleura diafragmática nodular.C, Detalle de lesión lítica costal.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES
Fig. 45: Metástasis pleurales en paciente con antecedente carcinoma pulmonar.A, Radiografía de tórax con opacificación del campo medio y base pulmonar izquierdo y DPL. B y C TC tórax con contraste i.v. que muestra engrosamiento pleural nodular con hipercaptación y derrame pleural.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

4.3.5 Linfoma:


Se estima que 10% de los derrames malignos son secundarios a linfoma.

La síntomas clínicos que presentan los pacientes son dolor y fiebre.

Puede ser  tanto enfermedad Hodgkin como  no- Hodgkin.

La afectación puede ser por extensión del mediastino o linfoma pulmonar, o por recurrencia de la enfermedad.

Como manifestación inicial de linfoma es muy raro.

El principal hallazgo radiográfico  es derrame uni o bilateral, con o sin engrosamiento pleural. Suele asociar adenopatías sobretodo en la enfermedad de Hodgkin.

En la TCel derrame pleural es el hallazgo típico. El tumor afecta a la pleura parietal y el espacio extrapleural, se asocia a engrosamiento pleural en 25% de los casos.

Fig 46

 

Fig. 46: TC Tórax con contraste i.v con ventana mediastínica. Derrame pleural y masa mediastino anterior que infiltra pleura en paciente con enfermedad de Hodgkin.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

4.3.6 Timoma:


Neoplasia primaria torácia rara con tendencia a infiltrar la pleura. El timoma invasivo crece a través de su capsula hacia el mediastino, la infiltración pleural ocurre frecuntemente como recurrencia tras la cirugía.La TC o RM se recomienda en el seguimiento de estos pacientes.

 

Fig 47

 

Fig. 47: Timoma invasivo. TC tórax ventana de mediastino que muestra gran masa en mediastino anterior con realce de contraste que infiltra pleura parietal (flecha), en paciente con mastectomía izquierda.
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES

 

 

Fig. 48: Bibliografía
References: Radiodiagnóstico, HUCA - Oviedo/ES
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