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SERAM 2012 / S-0642
Tumores de partes blandas , un reto para el radiólogo
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0642
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Patología, Neoplasia, Caracterización de tejidos, RM, Músculo esquelético tejidos blandos
Authors: C. Montull Ferrer1, M. Bertomeu Vallecillos2, S. Ruiz Macarrilla3, G. Valderas Martinez4, J. Peri Nogués2, M. Grande Baeza4; 1L´Hospitalet De LLobregat /ES, 2Barcelona/ES, 3L'Hospitalet de Llobregat/ES, 4Hospitalet de LLobregat/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0642

Revisión del tema

La RM nos permite a menudo confirmar en primer lugar si hay o no hay masa ,individualizar la lesión, su localización y extensión y la característica  por imagen dependiendo  del contenido  graso, fibroso , quístico o vascular o a veces se trata de material exógeno como acúmulos de silicona o  cuerpos extraños .

La clasificación de la OMS nos permite una uniformidad en la descripción de las lesiones  y posterior tratamiento de las mismas y es actualmente la de uso común.

La clasificación de ls OMS incluye nueve categorías de tumores de partes blandas :adiposos , fibroblásticos /miofibroblásticos , los llamados fibrohistiocíticos ,músculo liso , pericítico (perivascular )músculo esquelético , vascular , osteocondral  y los de incierta clasificación (Table 1 Table 2 Table 3 ). 

Adicionalmente existen otras lesiones de partes blandas no incluidas en la clasificación de la OMS  .Se trata de los tumores del sistema nervioso periférico . En esta categoría se incluyen lesiones no neoplásicas como los Neuromas de Morton  y  los tumores del sistema nervioso periférico benignos y malignos (PNSTs).

Lesiones  no tumorales como : ganglión , hematomas , granulomas a cuerpo extraño  y músculos anómalos que deben ser considerados  en el diagnóstico diferencial de masas de partes blandas (Table 4).  

Y dentro de las lesiones más superficiales de partes blandas , además de los tumores mesenquimales deben incluirse las lesiones de la piel , lesiones metastásicas , inflamatorias y tumores y lesiones pseudotumorales (Fig. 1).

La clasificación histológica de los tumores de partes blandas se realiza en base a los componentes que presenta la lesión aunque no siempre se ha originado en dicho tejido.

 

Lesiones de partes blandas más comunes y sus características:

Existen algunas lesiones de partes blandas que por sus características no ofrecen discusión. Se trata de los lipomas , hemangiomas , ganglión, PNST,  tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y neuroma de Morton .Dichas lesiones presentan a menudo una clínica característica y/o hallazgos por imagen que ayudan a la caracterización sin tener que recurrir a la biopsia

 

Lipomas y otras lesiones lipomatosas

Son los tumores de partes blandas  más frecuentes e histológicamente contienen tejido idéntico al de la grasa .La incidencia de los lipomas es de 2,1 por cada 100 individuos .

La característica radiológica y en TC es la radiolucencia   y en las imágenes RM aparecen isointensos con la grasa subcutánea en todas las secuencias de pulso .

El lipoma clásico está  formado únicamente de grasa sin áreas de nodularidad o septos engrosados (Fig. 2 Fig. 3). Cabe destacar que un pequeño grupo de lipomas benignos no muestran los hallazgos típicos de los mismos , es decir la característica grasa ya que han sufrido  necrosis grasa y también pueden estar asociados a calcificaciones ,fibrosis , inflamación y degeneración mixoide .Existen variedades de los lipomas , como el angiolipoma o mielolipoma que aparte del contenido graso presentan características atribuibles a los otros componentes que dificultan el diagnóstico de lipoma benigno.

Lo más importante es el diagnóstico diferencial entre lipoma benigno y liposarcoma bien diferenciado, que también tiene un componente graso extenso  y que  es menos difícil de diferenciar en los otros subtipos de  liposarcomas (desdiferenciado-pleomórfico..)cuyo componente graso es menor (Fig. 4).

Características del liposarcoma bien diferenciado:

-Lesión mayor de 10cm

-Septos de grosor mayor de 2mm (difusos o focales)

-Presencia de áreas o masas no adiposas nodulares o globulares

-Contenido menor del 75% de grasa.

 

Deben diferenciarse también de los lipomas inter o intramusculares cuyos bordes son bien definidos o infiltrativos  , de tamaño variable  y con fibras musculares intercaladas que simulan septos .No obstante , éstas tienen la señal idéntica al músculo normal en T1 y T2    y en los cortes longitudinales conservan su estructura  inicial.

 

Hemangiomas

Los hemangiomas  son lesiones  vasculares benignas   compuestas por varios vasos  .

Son frecuentes en la infancia y juventud pero pueden presentarse a cualquier edad .

Ocasionalmente son dolorosos.

En imagen contienen vasos serpenteantes , grasa , músculo liso , hemosiderina y flebolitos .Los flebolitos pueden verse como calcificaciones en Rx simple y TC.

En MR  , los hemangiomas tiene margen bien definido o no y ser más o menos hiperintensos en T1 dependiendo de la cantidad de grasa o hemorragia en su interior Siempre se observan áreas de baja señal en su interior en  T2 (Fig. 5).

 

Gangliones

No son verdaderos tumores.

Son frecuentes en la mano , muñeca y pie y se originan en la cápsula articular , bursas, ligamentos , tendones y hueso subcondral .

Se diferencian de los quistes sinoviales , que son herniaciones verdaderas de la membrana sinovial , en que están rodeados de una cápsula con células  en huso.

En la RM se caracterizan por ser masas redondas u ovoideas , uni o multiloculadas , con la superficie levemente lobulada y adyacentes a la articulación o tendón (Fig. 6).

Son normalmente isointensas al músculo en T1  e hiperintensas en T2 .A veces son hiperintensas respecto al músculo si tienen alto contenido proteináceo.

 

Tumores del sistema nervioso periférico

Los PNSTs pueden ser benignos o malignos e incluyen los schwannomas y neurofibromas  siendo dificil distinguir los unos de los otros .

Se caracterizan por ser masas fusiformes de contornos bien definidos en el trayecto del nervio.La diferencia es que el schwannoma se situa excéntricamente respecto al nervio y puede separarse de él mientras que el neurofibroma es intrínseco al mismo(Fig. 7).

Los PNST son isointensos con el músculo en las imágenes de RM y ligeramente hiperintensos con la grasa en T2 .Sin embargo , en cortes axiales puede observarse el signo de la "diana" en las secuencias T2 , más característico de los neurofibromas que de los schwannomas .

Los PNST malignos se distinguen con dificultad de los benignos , aunque suelen ser de mayor tamaño y tener márgenes mal definidos , crecimiento rápido y necrosis central .

 

Tumor de células gigantes  del tendón (TCG)

Representa una forma nodular de la sinovitis pigmentada villonodular .

Normalmente no tiene representación en la placa simple salvo remodelación ósea benigna ocasional.

En RM son típicamente hipointensas respecto al músculo en T1 y T2  debido al colágeno abundante y  a la hemosiderina y suelen captar Fig. 8) .

 

Miositis osificante

La lesión puede sospecharse tras un traumatismo.Los pacientes suelen estar asintomáticos o con dolor y la mayoría de lesiones se producen en los músculos de las extremidades.

Raramente se aprecia   calcificaciones en la RX simple en las primeras semanas aunque a partir de 3-8 semanas pueden aparecer.

En fase precoz se presentan como lesiones isointensas mal definidas en T1  y heterogéneamente hiperintensas en T2  rodeadas de edema de partes blandas .Realza tras el contraste .

En las lesiones evolucionadas se aprecia en T1 y T2 , una masa de bordes bien definidos isointensa con la grasa en el centro y con periferia hipointensa (calcificación), sin edema periférico (Fig. 9) .

 

Hematomas

Tiene distinta apariencia en RM, según la fase evolutivo tras el traumatismo .

-Agudo:iso o hipointenso respecto al músculo en T1 y T2 .

-Subagudo(1sem-3meses)hiperintensos en T1 y T2 .La alta señal en T1  se atribuye a la metahemoglobina  y aparece inicialmente en la periferia .

-Crónico: hiperintenso en T1 y T2 pero con halo hipointenso debido a colágeno o hemosiderina (Fig. 10 ).

Los hematomas pueden estar enmascarando una tumoración subyacente por lo que en cualquier hematoma con nódulos hipercaptantes debe descartarse una lesión subyacente .

Los hematomas mal resueltos pueden calcificar periféricamente.

 

Neuromas de Morton

Son lesiones benignas no tumorales  que se originan a partir de fibrosis y degeneración de un nervio digital plantar .La mayoría se localizan en el 2º o 3er espacio interdigital .Se caracterizan por dolor quemante y tiene una morfología en forma de lágrima , bien definidos , isointenso con el músculo en T1 e hipointenso en T2 debido al tejido fibrótico .Pueden realzar de forma variable (Fig. 11).

 

Lesiones más superficiales de partes blandas

Encontramos los tumores mesenquimales , tumores de la piel , tumores metastásicos, lesiones pseudotumorales y lesiones inflamatorias .

En estas lesiones deben considerarse dos grupos de pacientes :

a- adultos

b-niños y adolescentes

 

También debe tomarse en consideración  la localización  de las lesiones , es decir si están en extremidades , tronco o cabeza y cuello .

Por último debe valorarse la situación dentro de las partes blandas :cutáneo (epidermis y dermis) subcutáneo (grasa), fascial( rodeando el músculo) o en tejidos  profundos (Fig. 1).

 

En base a todo ello es más fácil acotar los diagnósticos .

 

Métástasis:

Las metástasis de la piel pueden ser de carcinoma,y dentro de ellas, las de mama son las más frecuentes en la mujer .

En el varón las metástasis de piel son secundarias en primer lugar a  Melanoma, que se localizan en el tejido celular subcutáneo , seguidas por las de pulmón .

Por último las metástasis de mieloma que se pueden encontrar  a nivel cutáneo o subcutáneo

 

Carcinoma de celulas de Merckel

El carcinoma de células de Merckel, que también se llama  carcinoma neuroendocrino  de la piel o cáncer trabecular, es un tipo muy poco frecuente de cáncer  de piel que se forma cuando las células de Merckel crecen sin control. El carcinoma de células de Merckel empieza más frecuentemente en las áreas de piel expuestas al sol, especialmente la cabeza y el cuello, así como los brazos, las piernas y el tronco.

Crece como una masa indolora a nivel de la piel y  tiende a crecer rápidamente y hacer metástasis   en un estadio temprano (Fig. 12).

 

 

Lesiones inflamatorias:

En general la celulitis designa una inflamación o infección de la piel , la fascitis del músculo y la adenitis de los ganglios linfáticos .

La enfermedad del arañazo de gato se caracteriza por una linfadenitis regional asociada a la exposición a gatos .

Todas ellas son difusas en contraposición al absceso que se define como una colección focal de pus confinada a un espacio , tejido u órgano. Con el tiempo  se rodea de una pared de tejido conectivo altamente vascularizada rodeado por tejido inflamatorio (Fig. 13).

 

Caracterización en base a los datos :

 

En base a los hallazgos radiológicos de los márgenes , homogeneidad de la señal , edema y afectación de las estructuras vecinas se puede llegar a caracterizar las lesiones en un 25-35% de los casos . No obstante este porcentaje es bajo y será necesario añadir datos clínicos especialmente referentes a edad , sexo , traumatismo previo , dolor,antecedentes neoplásicos(Fig. 14 ) ,enfermedades familiares .También son de utilidad  datos de la exploración como consistencia de la masa , movilidad, crecimiento rápido .

Entre los antecedentes es importante conocer si existe cirugía previa o enfermedades previas (Fig. 15) , incluso procedimientos previos como cirugía estética (Fig. 16) .

Algunas masas se diagnostican gracias a su localización  y señal siendo un ejemplo característico el elastofibroma dorsi , situado en la región subescapular  por dentro del latíssimus dorsi y del romboides y de señal hipointensa en T1 y T2 por su componente fibroso con imágenes lineales hiperintensas grasas en su interior (Fig. 17 Fig. 18) .

Tumoraciones subungueales , con intenso dolor   también son fáciles de diagnosticar en base a los datos de localización y clínica (Fig. 19) .

 

 

Caracterización en base a la RM: 

 

1-Lesiones hipointensas-isointensas en T1 .

    La  mayoría de masas de partes blandas tienen esta característica .

 

2-Lesiones hiperintensas en T1

   Todas aquellas lesiones que contengan grasa, metahemoglobina, contenido proteináceo  o melanina .

Debe realizarse posterioremente una secuencia con supresión de grasa : si se suprime se trata de Lipoma , variante de lipoma , liposarcoma, hemangioma y osificación .

Si la lesión persiste hiperintensa en secuencias con supresión de grasa entonces contiene metahemoglobina , líquido proteináceo o melanina .En estos casos hay que valorar antecedentes : trauma-metahemoglobina;masa con contenido líquido (ganglión, absceso , quiste de inclusión epidérmica)-contenido proteico; antecedentes de melanoma-metástasis de melanoma .

 

3-Lesiones hipointensas en T2

   Todas aquellas que incluyen fibrosis , hemosiderina y calcificación (diferente a osificación)

Masas con componente fibrótico de benigno a maligno van desde cicatriz a fibroma o fibrosarcoma (Fig. 20).

Los TCG , depósitos de amiloide, pannus reumatoide, callos, leiomioma  y linfoma .Sin embargo no todas las lesiones fibróticas son hipointensas en T2, algunas con hipercelularidad como desmoides o leiomiomas pueden tener alta señal en T2(Fig. 21 Fig. 22).

Y lesiones con alto contenido de hemosiderina también son hipointensas en T2 :sinovitis villonodular pigmentada , TCG  y masas hemorrágicas.

Masas con calcificación:tofos gotosos , calcificaciones distróficas .

 

La Rx simple puede ser de utilidad para ver si hay calcificaciones .

 

4-Lesiones hiperintensas en T2 (quísticas )

La mayoría de lesiones hiperintensas en T2 son homogéneas y de difícil caracterización .No obstante algunas son relativamente hiperintensas y  de ellas algunas son sólidas .

Las lesiones hiperintensas líquidas son los gangliomas , quistes sinoviales , seromas y las sólidas son  los mixomas , sarcomas mixoides , algunos PNTs y sarcomas sinoviales de pequeño tamaño .

En estos casos la administración de contraste paramagnético ayuda a distinguir las lesiones quísticas de las sólidas  ya que los componentes sólidos captarán el contraste( Fig. 23).

 

La administración de gadolinio ayuda a diferenciar entre los componentes sólido- líquido de las lesiones ya que los quistes tienen una captación leve en anillo mientras que las lesiones con componente sólido muestran captaciones internas. El grado de realce indica la vascularización  y esto puede ser de interés de cara a la cirugía   .No obstante el grado de realce no siempre puede distinguir entre benigno y maligno(Fig. 24).

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