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SERAM 2012 / S-0293
Traumatismo craneoencefálico: Sistemática de lectura en una tomografía computarizada cerebral urgente
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0293
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC, Trauma, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello
Authors: G. Viteri, I. Simon Yarza, R. Saiz-Mendiguren, J. Etxano Cantera, M. R. Garcia de Eulate, P. D. Dominguez Echavarri; Pamplona/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0293

Revisión del tema

El objetivo de una TC cerebral urgente en pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) es diagnosticar toda aquella patología que requiera  tratamiento urgente, ya sea intracraneal, ósea o extracraneal.
 
¿Cuando está indicado  llevarla a cabo? 

De manera resumida, las principales indicaciones son [1]:

Diminución del nivel de conciencia

Aparición de un déficit neurológico focal

Sospecha de fracturas complejas

Traumatismos de alta energía

Traumas menores con factores de riesgo (Fig. 1)
 
La aplicación de una sistemática de lectura para la valoración de las estructuras craneoencefálicas en una TC cerbra urgente por TCE va a permitir una evaluación exhaustiva e integral, reduciendo el riesgo de dejar sin diagnosticar patología subsidiaria de tratamiento urgente [2].

 

Debe incluir los 3 componentes principales de la cabeza: 

- Las estructuras intracraneales
    Intra-axial
    Extra-axiales
- Las estructuras óseas y espacios de aire
- Los tejidos blandos y estructuras vasculares
 
El orden de evaluación de estos 3 componentes puede variar de un radiologo a otro, pero debe usarse siempre el mismo [2].
 
La sistemática que se propone en este poster es:
1. Estructuras intracraneales
2. Estructuras óseas y espacios de aéreos 
3. Partes blandos y estructuras vasculares
 
1. Estructuras intracraneales
 
A) intra-axiales:
 Cerebro, cerebelo y tronco cerebral
 
B) extra-axiales:
 Ventrículos, meninges, espacio subaracnoideo, espacio subdural y espacio epidural 
 
En los pacientes con TCE es frecuente encontrar lesiones intra-axiales y extra-axiales asociadas. Por esa razón, a la hora de valorar las estructuras intravraneales es mejor realizar una valoración simultánea de las estructuras intra y extra-axiales axial. Además, con frecuencia las lesiones van a ser múltiples, por lo que ante la presencia de un hallazgo patológico, es fundamental buscar  patología asociada (Intracraneal, ósea)

 

Las principales alteraciones radiológicas de las estructuras intracraneales son las alteraciones de la simetría, las alteraciones de la densidad y las herniaciones. 

 
ALTERACIONES DE LA SIMETRÍA (Fig. 2):
En el contexto de un TCE suelen ser indicativas de un efecto de masa.
Las estructuras más afectadas son la línea media, los ventrículos y los surcos/circunvoluciones.
 
ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

 Se pueden clasificar como lesiones hiperdensas y lesiones hipodensas. 

Ante una alteración de la densidad, es muy importante describir con precisión la ubicación de la lesión así como definir si es  intra-axial o extra-axiales.
 
A) Lesiones hiperdensas: hemorragia aguda, calcio, metal (Fig. 3 , Fig. 4).
B) Lesiones hipodensas: hemorragia crónica, edema, aire, grasa. (Fig. 5 , Fig. 6)
 
Dentro de las lesiones hiperdensas, hay que destacar los hematomas subdurales agudos y epidurales, ya que son dos de las patologías más frecuentes que pueden requerir tratamiento urgente.
 
Hematoma epidural (Fig. 7) [3]
Características:
- Arterial (90%)
- Clínica de aparición aguda
- Hiperdenso 
- Extra-axial 
- Biconvexo 
- No cruza las suturas óseas
- Presentación atípica en pacientes quirúrgicos
 
Hematoma subdural (Fig. 8) [3]
Características:
- Venoso
- Presentación clínica muy variable
- Hiperdenso (fase aguda)
- Hipodenso (fase crónica)
- Extra-axial 
- Forma de media Luna 
- Puede ser bilateral
- Puede cruzar las suturas óseas
 
HERNIACIONES
Son la causa más común de muerte precoz en los pacientes con TCE [4]. Cuando se sospecha una herniacion, el paciente debe ser sometido a una evaluación neuroquirúrgica urgente.
 
Los 3 tipos más frecuentes de herniaciones son (Fig. 9):
- Herniación subalcial
- Herniación uncal o transtentorial
- Herniación amigadlina 
 
La hernia subfalcial (Fig. 10) se caracteriza por un desplazamiento línea media y la compresión del ventrículo lateral ipsilateral.
 
La hernia uncal o transtentorial (Fig. 11) se caracteriza por la dilatación de la cisterna del ángulo ponto cerebeloso ipsilateral y del cuerno temporal del ventrículo lateral contralateral.
 
La hernia amigdalina (Fig. 12) se caracteriza por la desaparición de la cisterna magna y el descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo de  la línea de  Chamberlain.
 
2. Estructuras óseas y espacios aéreos 
 
A) Estructuras óseas
- Craneo (Vertex, la base del cráneo, pirámide petrosa)
- Los huesos faciales
- Vértebras cervicales (Destacando atlas y axis)

 

B) Espacios aéreos 
- Los senos paranasales
- Las celdillas mastoideas 
- Del conducto auditivo externo / oído medio
 
La patología más importante de las estructuras óseas son las fracturas.
(Fig. 13 , Fig. 14) Las fracturas que con más frecuencia van a necesitar tratamiento urgente son las fracturas desplazadas, las fracturas de la base del cráneo o aquellas fracturas con neumoencéfalo.
 
Los elementos clave para una evaluación adecuada de las fracturas son:
- Leer el estudio con una ventana ósea.
- Usar reconstrucciónes con cortes finos (1.2 mm de espesor) para poder  detectar pequeñas fracturas (especialmente de la base del cráneo y la pirámide petrosa).
- Utilizar 3 reconstrucciones tridimensionales para evaluar la extensión de las fracturas. (Fig. 15)
 
La patología más importante de los espacios aéreos son las colecciones.

(Fig. 16)
Tipos principales de colecciones en los espacios aéreos:
A) Hemorragia aguda:

Hiperdensa, tiende a crear niveles hidroaéreos
B) Inflamatoria
-Aguda: hipodensa, tiende a crear niveles hidroaéreos
-Crónica: ligeramente hiperdensa, no suele crear niveles hidroaéreos

 

3. Tejidos blandos y las estructuras vasculares
 
A) Principales patologías de las partes blandas (Fig. 17):
- Hematoma subgaleal
- Heridas incisas
- Enfisema  
 
B) Principales patologías de las estructuras vasculares:
- Fístula carótido-cavernosa
- La disección arterial (isquemia)
 
Es importante recordar que la valoración vascular requiere la realización de una resonancia magnética cerebral o una angiografía cerebral por TC
 
4. Hallazgos que sugieren la existencia de patología grave
Durante la lectura de una TC cerebral de urgente en un paciente con TCE, es posible encontrar una serie de hallazgos que van a ser indicativos de la presencia de patología grave. La presencia de estos hallazgos siempre obliga a descartar presencia de  otras lesiones asociadas 
 
A) Lesión por contragolpe 
Se caracteriza por la presencia de lesiones intra-axiales lesiones localizadas  en la región de opuesta a la zona de  impacto (Fig. 18). Se producen por un mecanismo de aceleración-desaceleración van a indicar que el impacto ha sido de alta energía.
 
B) Signos indirectos de la fractura

Son signos que sugieren la presencia de fracturas óseas asocidas (Fig. 19), Entre ellos se encuentra la presencia de un hematoma subgaleal importante, la presencia de enfisema de partes blandas, el neumoencéfalo o la presencia de hemorragia aguda en los senos paranasales. 

 
C) Lesión axonal difusa 
Por lo general no resulta visible mediante TC. Cuando es visible, el hallazgo más frecuente es la presencia de pequeñas lesiones hemorrágicas puntiformes. (Fig. 20) La localización más frecuente de estas lesiones es la unión de la sustancia gris y blanca en los lóbulos frontal y temporal, el cuerpo calloso y el tronco del encéfalo.

 

Referencias

 

1. Glauser J. Head injury: Which patients need imaging? Which test is best? Cleve Clin J Med. 2004 Apr;71(4):353-7.

 

2. Hoffer M. CT Teaching Manual: A Systematic Approach To CT Reading. Second Edition. 208 pages Publisher: Thieme Medical Publishers; 2 edition (January 2005)

 

3. Bagley LJ. Imaging  of Neurological Emergencies:  Trauma, Hemorrhage,  and  Infarction. Semin Roentgenol. 1999 Apr;34(2):144-59. Review.  

 

4. Johnson PL, Eckard DA, Chason DP, Brecheisen MA, Batnitzky S. Imaging of acquired cerebral herniations. Neuroimaging Clin N Am. 2002 May;12(2):217-28.

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