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SERAM 2012 / S-0147
Racionalización de la solicitud de radiografias abdominales en el Servicio de Urgencias de un Hospital Comarcal
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0147
Type: Comunicación Oral
Keywords: Educación, , Abdomen
Authors: J. Catala Forteza1, S. Ruiz Macarrilla1, G. Valderas1, M. Pujol1, X. Araque1, M. Grande2; 1L'Hospitalet de Llobregat/ES, 2L'Hospitalet de Llobregat /ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0147

Material y método

Aprovechando el proyecto de mejora de la relación del Servicio de Urgencias de nuestro Hospital con el Servicio de Diagnóstico por la Imagen, consensuamos empezar por evitar la realización de exploraciones innecesarias ya que ello podía suponer un triple beneficio: agilización en la realización de las exploraciones correctamente indicadas, disminución de la radiación innecesaria infringida a la población y ahorro económico (Fig. 2 ).

 

Decidimos comenzar a trabajar sobre las radiografías de abdomen ya que desde nuestro servicio teníamos la impresión de que se solicitaban en exceso y con escasa justificación. La radiografía de abdomen en bipedestación es una exploración poco útil, que somete al paciente a una radiación de aproximadamente 1 msV, el equivalente aproximado a 50 radiografías de tórax o a 6 meses de radiación cósmica ambiental.(Fig. 3).

 

Tras analizar el número y distribución de las solicitudes de radiografías convencionales abdominales desde el Servicio de Urgencias retrospectivamente durante el año 2009, , se objetivó la realización de una considerable cantidad de radiografías de abdomen en bipedestación, aproximadamente 3000, la mayoría no justificadas y con escaso beneficio diagnóstico.

 

Comprobamos el circuito de solicitud de radiografías abdominales desde Urgencias que consistía en un proceso informático por el cual el médico prescriptor solicitaba la exploración desde su ordenador, escogiendo la prueba de entre las del petitorio de Diagnóstico por la imagen. En el caso de las radiografías abdominales existían dos posibilidades:

 

a) Abdomen AP.

b) Abdomen decúbito-bípedo.

 

Este diseño impedía solicitar únicamente la Rx de abdomen en bipedestación a menos que se indicase específicamente en la casilla de información para el técnico, y también se corría el riesgo de volver a repetir la proyección en decúbito supino si primero se solicitaba la opción a y a continuación la opción b.

Esto provocaba que normalmente solicitasen directamente la opción b, que incluía las dos proyecciones.

 

Al preguntar los motivos por los que se solicitaba la opción b, y concretamente, por qué se requería la proyección en bipedestación, las contestaciones fueron diversas:

 

- "Marcando una sola opción tenemos dos proyecciones". (Fig. 4)

- "Me lo han enseñado así" o "siempre lo hacen así" o "por costumbre". (Fig. 5)

- "En los perforados, para ver neumoperitoneo". (Fig. 6)

- "En los ocluidos, para ver niveles". (Fig. 7)

 

Con el objetivo de racionalizar esta demanda se decidió emprender 4 acciones:

 

1- Comunicación verbal e insistente respecto al tema con los facultativos implicados, aprovechando la relación laboral diaria (interconsultas, Comités, presentación de nuevos facultativos, rotaciones de M.I.R.) Es una tarea ardua que requiere de constancia y altas dosis de paciencia, pero da sus frutos. (Fig. 8).

 

2- Implicación de las Jefaturas de los Servicios de Urgencias y Cirugía, al ser estos últimos los especialistas más demandantes de la radiografía de abdomen en bipedestación con el 73 % del total de peticiones relacionado con la atención de pacientes con sospecha de oclusión intestinal (Fig. 9).

 

3- Modificación del petitorio de pruebas, cuyo diseño favorecía dicha petición, y solicitud de modificación de la nomenclatura y codificación de las pruebas radiológicas abdominales en el Catálogo de Exploraciones de la SERAM al ser el modelo tomado como referencia.

Al revisar el petitorio de pruebas de diagnóstico por la imagen nos dimos cuenta que la nomenclatura de las pruebas radiológicas abdominales había sido extraída tomando como referencia el Catálogo de Exploraciones de la SERAM donde constan dos opciones (Fig. 10):

 

- abdomen simple AP.

- abdomen simple y decúbito o bipe.

 

Decidimos que era conveniente modificar esta nomenclatura pues favorecía la solicitud de las dos proyecciones, pero además consideramos que la terminología era poco precisa e incluso proclive a la confusión.

El vocablo "simple" y el término AP, en realidad no nos orientan sobre la posición en la que deseamos realizar la prueba. De hecho "simple" no indica nada y ambas proyecciones (decúbito y bipedestación) son AP, pues en las dos la dirección del haz de rayos es ánteroposterior.

Consideramos más correcta las siguientes opciones y por separado:

 

- abdomen decúbito supino.

- abdomen bipedestación.

 

Y además pensamos que si esto ocurría en nuestro hospital, también era posible que ocurriese en otros centros, por lo que solicitamos la revisión de la nomenclatura del Catálogo a la SERAM aludiendo los motivos aquí expuestos, recibiendo como respuesta el compromiso de exponerlo en las futuras reuniones para la revisión del catálogo, pues la petición parecía razonable.  ( Fig. 11 ).

 

4- Impartición de sesiones formativas e informativas con el fin de, mediante la docencia, justificar el objetivo pretendido ( Fig. 12, Fig. 13 ).

En ellas explicamos en qué consiste la radiografía de abdomen en bipedestación, la radiación que comporta, su coste económico y en tiempo y su indicación ( Fig. 14 ). En este último punto es donde ponemos más énfasis, demostrando con ejemplos de pacientes del propio hospital que la mayoría de exploraciones de abdomen en bipedestación solicitadas, no tienen utilidad en la práctica.

 

Los conceptos que intentamos que quedasen claros son:

 

  • La mayoría de las veces en las que la radiografía de abdomen en bipedestación es patológica, la proyección en decúbito supino también lo es.
  • La única indicación de la proyección en bipedestación es ante la sospecha de oclusión y la proyección en decúbito supino no es concluyente, generalmente en el caso de escasa presencia de gas en el interior de las asas y abundante líquido en su interior, lo que impide su visualización en el decúbito supino ( Fig. 15 ).
  • Los niveles hidroaéreos no siempre son sinónimos de oclusión.
  • La exploración a realizar ante la sospecha de neumoperitoneo es la radiografía de tórax en bipedestación ( Fig. 16 ).
  • La proyección en bipedestación tiene menor sensibilidad para detectar patología abdominal que el decúbito supino, pues las imágenes de las estructuras abdominales es menos clara y pueden visualizarse con peor calidad u obviarse imágenes como las litiasis urinarias ( Fig. 17 ).

A partir de aquí analizamos numérica y gráficamente la evolución de la demanda de las radiografías abdominales desde Enero de 2009 hasta Diciembre de 2011.

 

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