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SERAM 2012 / S-0376
Enfermedad Inflamatoria Intestinal. ¿Qué nos aportan las diferentes ténicas de imagen?
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0376
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Tracto gastrointestinal, Abdomen, TC, RM, Ultrasonidos, Inflamación
Authors: A. Cancho Salcedo, I. Aguirre Olóriz, S. López Romero, Z. Fernandez Temprano, K. Armendariz Tellitu, M. E. Carreter de Granda; Galdakao/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0376

Revisión del tema

Ambas entidades presentan un típico curso remitente y recurrente, y algunas características clínicas comunes, pero muchas diferencias radiológicas en cuanto a localización, patrón de extensión de la enfermedad, profundidad de las lesiones, complicaciones asociadas y manifestaciones extraintestinales, que describiremos con detalle en nuestra presentación, desde el punto de vista de la TC, la RM y la ecografía.

 

→ INTRODUCCIÓN:

 

ENFERMEDAD DE CROHN

Afecta a aproximadamente a 60-120 de cada 100.000 personas, con clara predominancia países industrializados y áreas urbanas.

Presenta un cierto componente genético (patrón de herencia poligénico con influencia ambiental), y discreta predominancia en hombres sobre mujeres (1,8/1).

 

Se dice que el tabaquismo puede ser un factor de riesgo.

 

Se trata de una enfermedad inflamatoria granulomatosa, recurrente y segmentaria, caracterizada por la presencia lesiones discontinuas, parcheadas, con afectación transmural y asimétrica (con predominancia por el borde mesentérico), fisuras y fístulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos.

 

Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del tracto gastro intestinal desde la boca hasta el ano, aunque con mucha frecuencia su afectación inicial y predominate es el ileon terminal,

 

Las manifestaciones clínicas son muy variables, y dependen fundamentalmente del lugar de afectación:

 

  •  Ileocólica: Dolor en FID, efecto masa
  •  Ileoyeyunal: Esteatorrea por ser un lugar que juega un papel muy importante en la absorción
  •  Colon: Hematoquecia.
  •  Perianal: Fístulas, abscesos, diarrea.
  •  Gastroduodenal: Gastritis y déficit de vitamina B12.

 

COLITIS ULCEROSA

Afecta a aproximadamente entre 70-150 de cada 100.000 personas, también con mayor incidencia en países industrializados y áreas urbanas.

Existen dos picos de edad de debut de la enfermedad, entre los 15-30 años, y entre los 50-70 años.

También presenta cierto componente genético y afecta de manera similar a hombres que a mujeres.

En este caso parece que el tabaquismo ejerce cierto efecto protector.

 

Se trata de una enfermedad inflamatoria recurrente, con afectación difusa, concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorrectal.

Afecta fundamentalmente a recto y sigma, y puede extenderse de manera continua, ascendente y superficial.

 

Las manifestaciones clínicas suelen ser menos llamativas y generalemente subagudas, que duran semanas o meses, y suelen consistir en diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta y tenesmo. El dolor no es habitual y que cuando aparece suele ser tipo retortijón

 

 

Aunque se trata de procesos con afectación predominante del tracto gastrointestinal no debemos olvidar que son enfermedades crónicas sistémicas, y que con frecuencia presentan manifestaciones extraintesinales:

Algunas de ellas aparecen tipicamente durante el brote, es decir están relacionadas con la actividad de la enfermedad:

  • Artropatía periférica
  • Epiescleritis
  • Aftas bucales
  • Esteatosis hepática
  • Eritema nodoso

 

Existen otras que aunque no de manera sistemática, habitualmente se relacionan con la actividad:

 

  • Uveítis anterior
  • Pioderma gangrenoso

Otras manifestaciones que pueden aparecer en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, es decir no relacionadas con la actividad

  • Sacroileítis
  • Espondilitis Anquilosante
  • Colangitis esclerosante primaria
    Fig. 6: Imagen coronal de TCMD. Sacroileítis en una pciente con Enf. de Crohn
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

 

Y finalmente otra serie de manifestaciones poco habituales:

  • Pericarditis
  • Síndrome de Sweet
  • Amiloidosis

→ DIAGNÓSTICO

 

Basado en:

  1. Sospecha clínica.
  2. Analítica (↑VSG, ↑PCR, anemia…).
  3. Endoscopia con toma de biopsia
  4. Técnicas de imagen.

 

La enfermedad de Crohn presenta una fisiopatología, que se describe en los siguientes esquemas:

 

Fig. 1: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (1)
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
Fig. 2: Fisiopatología de la Enfermedad de Crohn (2)
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

y que explica los signos radiológicos clásicos de este enfermedad:

  • Úlceras aftoides: Son el hallazgo radiológico más precoz, que pueden aparecer en los estudios baritados como pequeñas colecciones de bario puntiformes, rodeadas de un halo radiolúcido.
  • Patrón en empedrado”:Causado por los relieves que provocan las áreas de mucosa conservada entre las lineas serpiginosas que crean las úlceras aftoides al progresar.
    Fig. 29: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Patrón en empedrado" en ileon terminal.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

  • Engrosamiento mural: Inespecífico, excéntrico, con predominancia por el borde mesentérico del asa, puede estar provocado por los cambios inflamatorios en la fase aguda, o por depósito graso en fase crónica
    Fig. 7: Engrosamiento marcado del ileon terminal visualizado en ecografía en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 8: Engrosamiento del ileon terminal visualizado en ecografía en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
Fig. 9: Imagen axial de TCMD tras civ, en la que se aprecia un marcado engrosamiento colónico, con capatción mucosa.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Fig. 15: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías reactivas de vecindad.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Fig. 27: Imagen axial TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.
    References: OSATEK
  • Fig. 28: Imagen coronal TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.
    References: OSATEK
  • Signo de la diana”:La mucosa inflamada se muestra hiperémica, mientras que la submucosa capta menos contraste, bien por inflamación o por depósito graso en las fases crónicas, y la muscular vuelve a mostrar hipercaptación lo que configuraría el aspecto en diana en las secciones tranversales de las asas afectadas.
    Fig. 10: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" en ileon terminal
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 11: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" y líquido libre.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Signo de la cuerda”:Se trata de un signo descrito en la radiología clasica, aunque es extrapolable a los estudios de TC o RM, que hace referencia al aspecto que adopta la columna de bario al atravesar un asa inflamada y estenótica.
    Fig. 30: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Signo de la cuerda" en ileon terminal.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

  • Úlceras profundas,en osaciones transmurales y con tendencia a formar fístulas, que se estudian con mucho mayor detalle en RM, fundamentalmente en los casos en los que hay afectación rectal y/o perianal.
    Fig. 25: Imagen ecográfica con marcado engrosamiento en ileon terminal y trayecto fistuloso profundo.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

  • Fig. 17: Imagen coronal en TCMD tras civ y bario oral. Trayecto fistuloso a piel
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 18: Imagen axial en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas pélvicas.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Fig. 19: Imagen sagital en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas pélvicas.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Fig. 26: Imagen coronal oblicua T1 tras Gd. Enfermedad fistulosa compleja supraelevadora activa en margen lateral izquierdo del canal anal.
    References: OSATEK
  • Pseudodivertículos, que aparecen en el borde antimesentérico del asa afectada, como consecuencia de la inflamación,fibrosis y retracción que ocurren en el borde mesentérico
  • Signo del peine”: Es un signo típico de las reagudizaciones del Crohn, aunque estrictamente es indeterminado y puede aparecer en praticamente cualquier proceso que afecte de manera primaria o secundaria a los vasos mesentéricos. Se produce por una ingurgitación de los vasos rectosdel meso del asa afectada lo que hace que aparezcan más estirados y separados, de manera similara a las púas de un peine.
    Fig. 12: Imagen axial MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 13: Imagen coronal MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
Fig. 14: Imagen axial en TCMD tras civ y bario oral. "Signo del peine" y "asa orgullosa"
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • “Signo del asa orgullosa”: Al igual que el "signo de la cuerda" se trata de un hallazgo descrito en la radiología clásica, extrapolable a las técnicas actuales. En este caso el asa afectada, por los cambios inflamatorios que ocurren en el meso y en la grasa de vecindad, aparece separada, más visible que el resto.
  • Adenopatías reactivas; hallazgo también inespecífico y secundario a los cambios inflamtorios.
    Fig. 16: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías reactivas de vecindad.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Complicaciones

  • Las características de la enfermedad (fístulas, abscesos...)
  • Derivadas de la cirugía (síndrome del intestino corto...)
  • Manifestaciones extraintestinales.
  • Aumento en la incidencia de carcinomas, que suele ser menor que en la Colitis Ulcerosa, más avanzados que en los casos "esporádicos" ya que la anemia y rectorragia a menudo son achacadas a su enfermedad de base, lo que retrasa el diagnóstico, y con frecuencia planos, múltiples e infiltrantes.

 

La fisiopatología de la colitis ulcerosa, se representa en el siguiente esquema:

 

Fig. 3: Fisiopatología de la colitis ulcerosa
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

Y estos hallazgos explicarían a su vez los signos radiológicos típicos de la enfermedad:

 

  • Engrosamiento mural: Al igual que ocurría en el Crohn inespecífico. Suele ser menos llamativo y más evidente durante los brotes de la enfermedad con regresión practicamente a la normalidad durante las fases de inactividad (aunque en casos avanzados puede existir un engrosamiento crónico). Generalmente es simétrico, circunferencial, continuo y ascendente, como ya hemos mencionado con anterioridad.
    Fig. 20: Imagen ecográfica con engrosamiento circunferencial del colon descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 21: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
Fig. 22: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del colon descendente y sigma durante un brote agudo de colitis ulcerosa.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • "Signo de la diana": También menos llamativo que en el Crohn.
  • Pseudopoliposis inflamatoria: Hablamos de pseudopoliposis porque no se trata de pólipos reales, si no de proyecciones de la mucosa, que se forman en un intento de regeneración cuando el daño se extiende a la submucosa.
  • "Signo del peine": También suele ser más sutil que en la enfermedad de Crohn, y obecede al mismo mecanismo de ingurgitación de los vasos.
  • Cambios en la grasa: Estriación y rarefacción por la inflamación regional

 Las complicaciones más habituales de la colitis ulcerosa serían:

  • Perforación: La mucosa hiperémica, friable facilita la perforación, estando generalmente contraindicadas durante el brote agudo tanto la colonoscopia como el enema opaco.
  • Megacolon tóxico: Complicación grave que además de dilatación colónica asocia dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, criterios de inestabilidad hemodinámica y descompensación hidroelectrolítica y fiebre. Se objetivaría una distensión de la luz de entre 6-10 cm de diámetro de todo el marco cólico y en casos graves distorsión del patrón haustral,ascitis...
    Fig. 23: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como complicación de un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y engrosamiento de todo el marco cólico.
    References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

Fig. 24: Imagen coronal en TCMD tras civ. Megacolon tóxico como complicación de un brote de colitis ulcerosa. Marcada dilatación y engrosamiento de todo el marco cólico.
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES
  • Hemorragia digestiva baja masiva.
  • Carcinoma de colon: como ya hemos mencionado, con más frecuencia que el la enfermedad de Crohn.

Además debemos tener en cuenta otra serie de procesos patológicos (que se recogen en la siguiente tabla) que por su semejanza clínica y/o radiológica debemos conocer para establecer un correcto diagnóstico diferencial.

 

Fig. 4: Diagnóstico diferencial
References: hospital galdakao-usansolo - Galdakao/ES

 

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