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SERAM 2012 / S-1130
Patología del ureter. Estudio Por TCMD
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1130
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Patología, TC, , Abdomen
Authors: I. Pérez Recio1, E. Contreras de Miguel2, G. Roman Ríos3, C. Landauro Comesaña1; 1Cabra- Córdoba/ES, 2Cordoba/ES, 3Cabra/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1130

Revisión del tema

El estudio del uréter  puede llevarse  acabo con varias modalidades radiológicas  : rx simple, ecografía, TC, RM y urografía intravenosa.

 

El TCMD constituye una   las principales técnicas utilizadas  para el diagnóstico de la patología ureteral, son múltiples las ventajas. Permite:

-  Mejor valoración anatómica.

-  Mejor valoración del urotelio.

- Mayor sensibilidad en patología litiásica, procesos inflamatorios, infecciosos, iatrogénicos y traumáticos.

- Valora estructuras adyacentes, diagnosticando patología que simula  origen urológico.

 

El protocolo de estudio del riñón y la vía excretora con TCMD incluye:

Fig. 1

 

-         Estudio basal sin contraste iv de baja dosis ( 80 KV) Valoración inicial de variantes anatómicas, detección de calcificaciones y litiasis, detección de hematomas y valoración de cambios de atenuación y grosor de las paredes uroteliales.

 

-         Fase nefrográfica  . A los 70- 120 seg de la inyección de contraste iv. Se caracteriza mejor el realce y el engrosamiento anormal de la pared urotelial.

 

-         Fase excretora.  Se obtiene a partir de los 180 seg de la inyección inicial,  aunque generalmente se realiza de los 6 a 15 minutos posteriores. Evalúa la excreción de contraste y fundamentalmente al opacificar  los uréteres detecta defectos de repleción tumorales, inflamatorios o infecciosos.

 

Se puede realizar una fase intermedia   corticomedular a  los 25 – 35 segundos de la administración de contraste. Esta fase generalmente sólo se utiliza ante patología específica  como puede ser : para estudio vascular previo a intervención quirúrgica (transplante), en casos de estenosis de la UPU ya que detecta vasos < 2mm....

 

La inyección de contraste iv. tras el estudio basal se puede realizar a) con una embolada única obteniendo posteriormente  dos estudios a los 70 segundos y 15 minutos respectivamente; o bien b) con una embolada de contraste fraccionado e inyectado en dos tiempos distintos,  obteniendo en un mismo estudio la fase negrográfica y excretora. Esta técnica de doble inyección de contraste tiene como principal ventaja menor dosis de radiación. Fig. 2

 

Se puede administrar  1000 cc de agua  vía oral una hora antes del estudio. Otras medidas propuestas  como el uso de furosemida iv  y cambios de posición, tienen una  efectividad debatida.

 

El estudio que aporta la máxima cantidad de información incluye todas las fases; pero debemos evitar radiación innecesaria. En nuestro centro  se proponen distintos protocolos, elegidos en función de la patología genitoruinaria sospechada que incluye dos grandes bloques:

 

-         Estudio basal sin contraste : ante sospecha de patología litiásica.

-         UroTC para el resto,   que incluye 3 fases ( estudio basal, fase nefrográfica y excretora) utilizando la técnica de doble inyección de contraste.

 

 

VALORACIÓN ANATÓMICA

 

La TC nos permite obstener una información anatómica detallada del sistema excretor renal.Fig. 3   La malformaciones congénitas del aparato genitourinario son las más frecuentes, se producen intraútero siendo muchas de ellas diagnosticadas en la vida adulta cuando se complican ( litiasis, infección, hematuria…)

 

Como variantes y anomalías congénitas del ureter destacar:

 

1. Duplicaciones del uréter

         - Completas: los uréteres  se insertan en la vejiga cada uno por su meato correspondiente. Es frecuente que el uréter que drena al polo superior renal termine en ureterocele y el que drena al polo inferior muestre reflujo. Fig. 4 .

         - Parciales: uréteres se unen para insertarse en la vejiga por un solo meato.  Fig. 25

2. Uréter ectópico. El úreter desemboca de forma ectópica en la vejiga. 7% más caudal de lo habitual. 70 % asociado a duplicidad ureteral. 

3. Ureterocele. Dilatación quística del uréter distal intravesical. En algunos casos en  adultos no asocia dilatación del uréter, sin embargo  en las formas infantiles puede dar lugar a una hidronefrosis y megauréter secundario.

4. Estenosis de la unión pieloureteral (UPU) . Es la alteración congénita más frecuente del tracto urinario superior.  Se produce una disminución de calibre a nivel de la UPU con dilatación del sistema colector proximal. Fig. 5   .Causas: congénita, ureteral (aumento de grosor de fibras muculares) y extrínsecas ( vasos aberrante, fibrosis ...). La estasis urinaria puede dar lugar a : dolor,  infecciones de repetición, litiasis y hematuria ocasional. Fig. 6 . Generalmente el diagnóstico se sospecha tras un primer estudio ecográfico. En el neonato permite un diagnóstico y tratamiento precoz, antes de que repercuta en la función renal. Tras ella, se puede confirmar con urografía o bien con TC, dándonos éste un mayor detalle anatómico.

5. Megauréter

6. Uréter retrocavo: Ectasia calicical y del uréter proximal con una zona de transición de menor calibre en su tercio medio, donde el uréter cambia su curso localizándose medial y posterior a la vena cava inferior.

7. Estenosis ureteral por compresión vascular extrínseca.

  

PATOLOGIA LITIÁSICA

 

Ante un dolor cólico en  flanco, con o sin hematuria,  el primer diagnóstico que se debe considerar es la presencia de una litiasis urinaria. Cuando la hematuria  asocia síntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria.  Es importante disponer de un estudio resolutivo para determinar la presencia o no del cálculo y nivel del compromiso obstructivo  de la vía, ya que un coágulo ureteral de origen tumoral  puede provocar un dolor similar.

 

Para ello disponemos de una batería de pruebas radiológicas que debemos utilizar de forma racional y ordenada.

 

La radiografía de abdomen detecta un 60 % de los cálculos renoureterales. Será el método de estudio inicial en pacientes con clínica de cólico nefrítico y más  aún si tienen antecedentes de litiasis con episodios de dolor similar . Permite un seguimiento adecuado en caso de litiasis previa  y después de un cólico agudo sin complicaciones.

 

La ecografía  se indica cuando se sospecha cólico nefrítico complicado (fiebre, monorreno, resistente a tratamiento…) y cuando existe duda diagnóstica de cólico nefrítico con otras patologías abdominales. Es la técnica de elección en niños y embarazadas.

Aunque tiene baja sensibilidad para detectar cálculos ureterales menores a 5 mm y localizados en ureter medio, permite determinar si existe hidronefrosis, en muchos casos localiza la litiasis y descarta obstrucción completa si se aprecia jet ureteral. Fig. 7

 

TCMD  tiene una sensibilidad muy alta ( 97- 100%) para la detección de litiasis. En nuestro centro realizamos un TC sin contraste de baja dosis ( 80 KV )  ante la sospecha de patología litiásica cuando la ecografía no resulta definitiva y los síntomas son muy sospechosos. EL radiólogo puede realizar una valoración inicial y rápida en el momento de finalizar el estudio,  para determinar si necesitamos otra adquisición con contraste iv.

 

Como ventajas : confirma la sospecha diagnóstica o bien la descarta, detectando en la mayoría de los casos la patología del paciente. Mide el  tamaño de la litiasis,  e informa de su posible comportamiento, ya que cálculos >7 mm son más difíciles de eliminar espontáneamente.  Determina su localización exacta, valora posible edema periureteral y otras complicaciones asociadas.Fig. 8 Fig. 9  Fig. 18

 

Hay que tener en cuenta que la mayoría  de los cálculos son radioopacos ( 90%). Hay por tanto algunas litiasis que pueden pasar desapercibidos en TC, ejemplo de ello son los cálculos formados con inhibidores de la proteasas, en los que como alternativa se realiza urografía.

 

La urografía intravenosa (UIV) está siendo relegada por la mejor precisión del TCMD;  como principales indicaciones en el control y seguimiento de   cólicos nefríticos complicados o de repetición, sobre todo en jóvenes.  Fig. 23

 

PATOLOGÍA INFLAMATORIA 

 

Los cambios inflamatorios en el uréter responden fundamentalmente a tres etiologías: infección, daño mecánico por litiasis Fig. 18 e iatrogenia.

 

Se observa un  engrosamiento y realce difuso de la pared del uréter en el estudio con contraste iv. También suele asociar estriación de la grasa periureteral por edema. Fig. 10

Estos hallazgos son inespecíficos y habrá que diferenciarlos de patología neoplásica.

 

Las infecciones bacterianas son las más frecuentes, las fúngicas hay que considerarlas en pacientes inmunodeprimidos. 

 

Las litiasis coraliformes con obstrucción se asocian a una infección bacteriana crónica con formación de macrófagos con acúmulos grasos conocida como pielonefritis xantogranulomatosa Fig. 11 . Los hallazgos en TC son patognomónicos: nefromegalia, litiasis en pelvis, parénquima renal sustituido por colecciones hipodensas y afectación de tejidos perirrenales. Fig. 12

 

Destacar que la tuberculosis del tracto urinario  es la  manifestación más frecuente de la tbc extrapulmonar . Los hallazgos pueden ser inespecíficos, similares al resto de procesos infecciosos, sin embargo algunas alteraciones  nos puede hacer sospechar esta entidad: zonas de irregularidad y estenosis semgentaria en trayecto ureteral, calcificaciones de su pared, cicatrices, calcificaciones, atrofia renal, necrosis papilar y alteraciones en los órganos de la periferia (ganglios linfáticos calcificados..)

 

PATOLOGÍA NEOPLÁSICA


El tumor más frecuente de vías urinarias es el carcinoma de células transicionales ( CCT)  que supone el 90 % de las neoplasias en uréter. El carcinoma de células escamosas, más agresivo con un comportamiento más infiltrativo y adenocarcinoma –  asociado a inflamación crónica, son más raros.

 

La hematuria sin otros síntomas o hematuria silente debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.

 

La secuencia diagnóstica dependerá de unos protocolos regidos  por la edad y las carácterísticas clínicas del dolor y la hematuria.   

 

TCMD es la prueba de elección en pacientes con sospecha de carcinoma de urotelio del tracto urinario superior y uréter. En el caso de sospecha de lesión vesical la citoscopia sigue siendo la prueba "gold standar"-

 

Los tumores de urotelio se  identifican como una lesión de partes blandas  que realzan en la  fase nefrográfica. Fig. 13 . La lesión engruesa la pared y ocupa la luz de la vía excretora. El realce oscila de 20 – 50 UH . Fig. 14.   Cuando ocupa la pelvis renal este realce es inferior al del parénquima renal por lo que aparece hipodenso con respecto al riñón. En la fase excretora se aprecia un defecto de repleción endoluminal. Fig. 15

 

Con el TCMD realizamos el estudio de extensión que es muy importante en tumores de urotelio dada su tendencia a la multicentricidad. Fig. 16   valora la afectación del parénquima renal ( y viceversa Fig. 17 ) y posible enfermedad metastásica.

 

También podremos realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades que no realzan: coágulo ( más denso que tejidos blandos en fase basal) , cálculos no radioopacos( más densos que tejidos blandos y con sombra en ecografía) y papilas desprendidas.

 

Por nuestra experiencia practicamente la mayoría de pacientes con patología ureteral en el momento del diagnóstico presentan dilatación proximal  de la vía con  repercusión de la función renal. Se produce por tanto,  un retraso en la excreción de contraste y en la fase excretora del estudio por TC (a los 15 minutos de la inyección de contraste,) el ureter patológico generalmente no se repleciona  y por tanto no verificamos los defectos de repleción. 

 

Como posible limitación del uroTC con la técnica de doble inyección de contraste iv, encontramos que si  el paciente tiene una menor excreción de contraste, puede ser difícil diferenciar un realce parietal por lesión subyacente, del propio contraste excretado a menor concentración.  Fig. 22

 

DAÑO URETERAL: TRAUMA EXTERNO E IATROGENIA .

 

Las lesiones traumáticas ureterales son raras. Se producen intraoperatoriamente en el 80% de los casos y por trauma externo en el 20%. La prueba diagnóstica de elección es el TC incluyendo todas las fases: basal, nefrográfica y excretora, será fudamental ésta última que detecterá fugas de contraste ante  rotura del ureter.

Cuando se sospeche una rotura vesical la prueba de elección es el cisto TC.   Fig. 20

 

La lesión traumática del uréter  es un factor de gravedad  que condiciona que el tratamiento sea quirúrgico.  

 

En muchos procedimientos quirúrgicos se puede lesionar el uréter. La histerectomía radical es la intervención que más se complica con lesión ureteral (10- 30%).  Fig. 19  Generalmente se producen necrosis ureterales, urinomas Fig. 21  y estenosis  tardías debido  a ligadura de uréter o a compromiso vascular del uréter distal durante la disección de los linfáticos. En la mayoría de los casos este daño no es identificado de forma aguda, sino que el paciente en el postoperatorio presenta fiebre, dolor en el flanco, nauseas....  

 

Por último destacar que la TCMD también nos permite un estudio morfológico de las técnicas de derivación urinaria, así como de sus posibles complicaciones.  Fig. 24

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